張孟賢 韓娜

惡性腫瘤已經(jīng)成為威脅人民健康的主要問題，腫瘤學(xué)也是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近年來發(fā)展迅猛的學(xué)科之一。放射治療是惡性腫瘤治療中的重要組成部分，了解放射治療的相關(guān)知識對于醫(yī)學(xué)生將來從事臨床工作頗有裨益[1]。我院在臨床醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)課程中設(shè)置了放射治療的學(xué)習(xí)單元，但是放射治療涉及放射物理和放射生物學(xué)知識，與既往的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)關(guān)聯(lián)性弱，專科性和實踐性強(qiáng)，通常采用的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture based learning，LBL）難以激發(fā)學(xué)生興趣，學(xué)生接受困難[2]。我們在教學(xué)工作中，探索以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）與LBL 相結(jié)合的方法，增強(qiáng)學(xué)生的參與意識，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生對放射治療知識的理解和應(yīng)用能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究入組2018 年3 月—2018 年6 月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院參加腫瘤科選修課的學(xué)生作為研究對象，均為2014 級臨床醫(yī)學(xué)系本科生，共30 名，其中男生18 名，女生12 名，由具有副高級且具有帶教經(jīng)驗的臨床醫(yī)師帶教。教學(xué)時間每周1 次，每次2 課時，共4 次。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 課程設(shè)置 4 次課程分為3 個單元，第1 單元包括3 個課時，由教師通過LBL 的教學(xué)方法講述放射治療學(xué)的基礎(chǔ)知識，包括放射治療學(xué)概論、放射物理學(xué)基礎(chǔ)、放射生物學(xué)基礎(chǔ)各1 課時；第2單元1 課時，由帶教教師帶領(lǐng)同學(xué)在放療中心參觀放療設(shè)備，了解放射治療實施過程；第3 單元采用PBL 教學(xué)方法，包括4 課時，學(xué)生分為2 組，教師在授課前選取4 個臨床病例，包括以放射治療為主要治療方法的鼻咽癌、宮頸癌、高級別膠質(zhì)瘤和肺癌，根據(jù)病例設(shè)置關(guān)于放射治療的若干問題，在上課前3 天發(fā)給學(xué)生熟悉了解。學(xué)生查閱文獻(xiàn)，準(zhǔn)備答案。上課時，每組學(xué)生選擇1 個病例，進(jìn)行分組討論，教師起引導(dǎo)作用，組織學(xué)生討論，并引導(dǎo)學(xué)生逐步得出結(jié)論。討論結(jié)束時，每組學(xué)生代表進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，而另一組學(xué)生可以對結(jié)論進(jìn)行提問和補(bǔ)充，最后由教師進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評。每次討論2 個課時。

1.2.2 PBL 教學(xué)示例（1）病例：患者，男，42 歲，因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊1周”就診?；颊?周前無意中發(fā)現(xiàn)左頸部包塊，約蠶豆大小，無疼痛、發(fā)熱等不適，在門診行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示轉(zhuǎn)移性鱗癌，鼻咽鏡示鼻咽頂后壁新生物，活檢示（鼻咽）未分化型非角化性鱗癌，門診以“鼻咽癌”收入院。體檢左上頸可及直徑2cm 腫大淋巴結(jié)，固定，質(zhì)硬。入院后查鼻咽及頸部磁共振示鼻咽部新生物侵犯左側(cè)顱底骨質(zhì)，左上頸淋巴結(jié)腫大，考慮腫瘤性病變。

診斷：鼻咽未分化型非角化性鱗癌T3N1M0

問題：①該患者還需完善哪些檢查？②該患者的治療原則？③該患者治療前需要做哪些準(zhǔn)備，告知患者哪些可能出現(xiàn)的副反應(yīng)？④該患者的預(yù)后如何？

（2）收集資料。鼻咽癌是常見腫瘤之一，放射治療是鼻咽癌的主要治療方法。該病例提出的問題涵蓋了治療原則、副反應(yīng)的處理以及預(yù)后因素等內(nèi)容，學(xué)員在前期的LBL 教學(xué)中已經(jīng)獲得了一定的鼻咽癌的理論知識，教師在課前可以與學(xué)員溝通，引導(dǎo)其從解剖學(xué)、影像學(xué)以及放射治療學(xué)等多方面收集資料，進(jìn)行整理和匯總，學(xué)員之間也可以相互交流，為PBL 的討論做好準(zhǔn)備。

（3）討論總結(jié)。課堂上，每組同學(xué)進(jìn)行分工，每個問題由1名同學(xué)主體發(fā)言，其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充，有爭議的問題可以進(jìn)行討論，教師根據(jù)討論的情況可以進(jìn)行引導(dǎo)和點(diǎn)評，并對討論問題做適當(dāng)延展。通過對“患者治療前檢查”的討論，引出鼻咽癌生物學(xué)行為的特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生思考和理解放射治療靶區(qū)勾畫的基礎(chǔ)；通過對“患者治療前準(zhǔn)備及告知可能出現(xiàn)的副反應(yīng)”的討論，加深學(xué)生對精確放療和放射損傷的認(rèn)識；通過對“患者預(yù)后”的討論，強(qiáng)化學(xué)生放射治療重要性的概念。

1.3 教學(xué)評估

評估內(nèi)容：4 次課程共3 個單元8 個課時學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行教學(xué)評估，評估采用問卷調(diào)查的形式，內(nèi)容包括放射治療的應(yīng)用和教學(xué)方法評價兩部分。放射治療的應(yīng)用部分請學(xué)生概述放射治療的特點(diǎn)和在腫瘤治療中基本應(yīng)用；教學(xué)方法評價部分包括“是否適用于腫瘤科放射治療實踐課程教學(xué)”、“是否激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣”等5 個方面，學(xué)生根據(jù)實際情況選擇“是”、“否”或“不確定”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用（%）表示。

2 結(jié)果

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，學(xué)生對放射治療在腫瘤學(xué)中的應(yīng)用有了較為系統(tǒng)的認(rèn)識，有8 名學(xué)生對于放射治療的特點(diǎn)論述比較準(zhǔn)確全面，有5 名學(xué)生在論述過程中結(jié)合實例進(jìn)行說明，有3 名學(xué)生在末尾部分?jǐn)⑹隽俗约涸趯W(xué)習(xí)過程中的感想和體會。LBL-PBL 教學(xué)方法獲得了大部分學(xué)生的認(rèn)可和好評，認(rèn)為該方法有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和加強(qiáng)學(xué)習(xí)參與感，可以幫助全面系統(tǒng)掌握知識，有助于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力，適用于腫瘤放射治療實踐教學(xué)。學(xué)生課程安排和教學(xué)方法的主要意見是：建議把放射治療實踐課程穿插在放射治療理論課程之間；建議增加第2 單元課程時間或分組進(jìn)行。另外，學(xué)生反映在資料收集階段多數(shù)依靠課本或從網(wǎng)絡(luò)獲得，課本對放療部分介紹內(nèi)容相對概括，不夠詳盡，而網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容繁雜，缺乏權(quán)威性，影響了資料收集的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。詳見表1。

表1 對LBL-PBL 教學(xué)法評價的問卷調(diào)查 [人（%），n ＝30]

3 討論

放射治療是腫瘤治療的重要組成部分，約70%的腫瘤患者治療過程中需要接受放射治療，在可治愈的惡性腫瘤中，通過放射治療治愈的比例高達(dá)約40%。放射治療是實踐性較強(qiáng)的學(xué)科，既需要認(rèn)識疾病的生物學(xué)行為，又需要放射物理和放射生物的基礎(chǔ)，還需要在實踐中對放射治療的實施過程積累經(jīng)驗，才能適應(yīng)現(xiàn)代腫瘤精確放射治療的發(fā)展[3]。放射治療實踐課程是腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的重要組成部分，是幫助醫(yī)學(xué)生獲得放射治療應(yīng)用知識和感性認(rèn)識，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將理論知識運(yùn)用于臨床實際，奠定腫瘤放射治療基礎(chǔ)的重要環(huán)節(jié)[4]。既往的放射治療實踐課程缺乏統(tǒng)一安排和預(yù)先規(guī)劃，學(xué)生在放射治療中心“走馬觀花”式的參觀式教學(xué)缺乏計劃性和約束性，學(xué)生動參與的意識差、機(jī)會少，學(xué)生常常無所適從，讓寶貴的實踐時間收效甚微[5-6]。本研究旨在探尋有效提高放射治療實踐課程效果的教學(xué)模式，為優(yōu)化臨床實踐教學(xué)方法提供依據(jù)。

PBL 教學(xué)法即基于問題的學(xué)習(xí)法，是近年來在教學(xué)工作中應(yīng)用較多的方法[7-8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，知識量大，需要醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，以便在今后的工作中持續(xù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身能力，這也對醫(yī)學(xué)教育提出了較高的要求[9]。PBL 教學(xué)法從實際問題入手，利于實現(xiàn)以學(xué)生為主體的教學(xué)，充分調(diào)動學(xué)生積極性，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，在醫(yī)學(xué)教育中得到越來越多的應(yīng)用[10-11]，但是在放射治療實踐課中的應(yīng)用研究仍處于起步階段。

本研究結(jié)合放射治療實踐課的特點(diǎn)和要求，將課程分成不同的單元，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目的，采用LBL-PBL 結(jié)合的教學(xué)方法，既在課程中對放射治療的基本理論知識進(jìn)行了回顧，又對學(xué)生感興趣的放療設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行了專題介紹和現(xiàn)場觀摩，并且結(jié)合實際案例引導(dǎo)學(xué)生主動探索，發(fā)現(xiàn)問題，在實際運(yùn)用中進(jìn)一步加深學(xué)生對放射治療在腫瘤治療中的地位和應(yīng)用的理解，取得了較好的成效。課程中選取的PBL 案例都是常見腫瘤疾病，在實際病例的解析中提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深了對放療知識的理解和運(yùn)用。

LBL-PBL 教學(xué)法在腫瘤學(xué)放射實踐課程教學(xué)中的優(yōu)勢得到了初步體現(xiàn)，我們也在研究中發(fā)現(xiàn)了一些問題，學(xué)生反映LBL 教學(xué)課時過長，內(nèi)容與理論課時內(nèi)容重復(fù)，PBL 課時相對較少，討論不夠充分。另外，放射治療實踐課程時間安排與前期理論課程之間間隔較長，影響了學(xué)生對知識的掌握和應(yīng)用。在PBL 課程的資料收集階段，學(xué)生們?nèi)狈?quán)威的信息獲得來源，準(zhǔn)備不足。我們在未來的教學(xué)中將對課程設(shè)置進(jìn)一步改進(jìn)，并將指南和專家共識以及權(quán)威醫(yī)學(xué)網(wǎng)站推薦給同學(xué)，幫助學(xué)生提高自主學(xué)習(xí)的能力，教學(xué)相長，力求不斷完善教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。同時，我們在教學(xué)中也進(jìn)一步意識到腫瘤放射治療學(xué)屬于交叉學(xué)科，涉及放射物理、放射生物、醫(yī)學(xué)解剖、醫(yī)學(xué)影像等多方面的知識，學(xué)生盡管具備了一定的理論基礎(chǔ)，但是在實際運(yùn)用中仍然感到困難，從而影響學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果，如何將這些知識更好的整合，更加形象生動的融匯在教學(xué)中，是我們未來的探索方向[12-13]。

綜上所述，放射治療實踐課程是腫瘤學(xué)教學(xué)的重要組成部分，而其教學(xué)方法的探索目前尚處在起步階段。本研究將LBL-CBL 教學(xué)法應(yīng)用于放射治療實踐課程。做了初步探索和嘗試，積累了一定經(jīng)驗，為未來教學(xué)的發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。