王茜 張琳 章瑩 廖鑫 唐洪波

相比于其他專業(yè)，醫(yī)學(xué)生不光需要理論知識(shí)，其臨床能力、臨床操作技能、醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷能力是不可或缺的，而對(duì)于剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，這些方面都比較薄弱，所以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)運(yùn)而生。規(guī)培是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的重要過程，在醫(yī)學(xué)教育中起著承前啟后的作用。內(nèi)分泌由于其疾病表現(xiàn)復(fù)雜多變，且有較強(qiáng)的實(shí)踐性和應(yīng)用性，使得學(xué)生即使已學(xué)習(xí)理論知識(shí)，但仍難以更好的運(yùn)用，從而成為臨床教學(xué)的難點(diǎn)。相比于傳統(tǒng)的“填鴨式”的教學(xué)，高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中新提出的一種教學(xué)模式，即CBL 教學(xué)法，具有“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的特點(diǎn)，能更好的讓規(guī)培生將理論知識(shí)運(yùn)用在臨床工作中。本研究旨在探索CBL教學(xué)在內(nèi)分泌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2019 年9 月于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的166名住培生為調(diào)查對(duì)象。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（86 人）采用LBL 傳統(tǒng)教學(xué)法（lecturebased learning，LBL）帶教，其中男性46 人，女性40 人，平均年齡（24.5±1.1）歲，實(shí)驗(yàn)組（80 人）采用CBL 教學(xué)法帶教，男性42 人，女性38 人，平均年齡（24.8±0.9）歲。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組均以相同的教材為理論教學(xué)依據(jù)，對(duì)照組在校內(nèi)科成績(jī)?yōu)椋?1.3±3.4）分，實(shí)驗(yàn)組在校內(nèi)科成績(jī)?yōu)椋?0.9±3.1）分，兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組住培生除帶教方法不同外，在規(guī)培專業(yè)、授課教師、課本教材、教學(xué)大綱、教學(xué)學(xué)時(shí)及輪轉(zhuǎn)時(shí)間等方面完全相同，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組采用LBL 傳統(tǒng)教學(xué)法 即講授法，由帶教教師講授內(nèi)分泌科常見病理論內(nèi)容，住培生到病房對(duì)該病種患者進(jìn)行問診、查體，查看化驗(yàn)資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采用CBL 教學(xué)法 帶教老師選擇內(nèi)分泌科常見病為典型病例，提出相關(guān)問題，并將資料提前1 周前發(fā)放給住培生。住培生一周內(nèi)通過閱讀病例，查閱資料及文獻(xiàn)，提出待解決的問題，并以4～5 人為小組，完成病史采集、查體及收集輔助檢查，做出診斷及依據(jù)，進(jìn)行鑒別診斷，提出診療計(jì)劃、預(yù)后等。1 周后返回科室進(jìn)行討論總結(jié)及帶教老師解答相關(guān)問題。

1.3 評(píng)價(jià)方法

住培生在出科前進(jìn)行出科考試，包括理論考試（50%）和臨床操作考試（50%），以及對(duì)授課方式滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 出科考試成績(jī)

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組采用相同的筆試題內(nèi)容，臨床技能的考核方法與內(nèi)容均一致，均采用盲法評(píng)分，且標(biāo)準(zhǔn)一致，均采用百分制。通過比較對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組出科理論成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組住培生理論及臨床試驗(yàn)考試成績(jī)比對(duì)照組均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出科考試成績(jī)比較（分，）

表1 兩組出科考試成績(jī)比較（分，）

2.2 教學(xué)方法滿意度調(diào)查

接受CBL 教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)組其滿意度（92.50%）明顯高于接受傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)照組的滿意度（72.09%），見表2。

表2 兩組教學(xué)方法滿意度比較

3 討論

人體是一個(gè)整體，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，各系統(tǒng)都不是完全獨(dú)立的，而內(nèi)分泌滲透入其他各個(gè)學(xué)科中，與其他學(xué)科聯(lián)系緊密[2]。在理論學(xué)習(xí)期間，內(nèi)分泌體系知識(shí)點(diǎn)繁雜，大學(xué)期間醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)會(huì)感到抽象、難懂，學(xué)習(xí)過程中缺乏趣味性，且相比心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等內(nèi)容，理論授課課時(shí)也相對(duì)較少，所以會(huì)導(dǎo)致學(xué)生對(duì)這部分內(nèi)容吸收效果差，老師教學(xué)任務(wù)重[3]。在實(shí)習(xí)期間，由于實(shí)習(xí)時(shí)間較短，帶教教師專業(yè)特色不同，實(shí)習(xí)期間學(xué)生接觸患者的數(shù)量及病種有限，且病房?jī)?nèi)主要以“糖尿病、甲亢”患者為主，學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)其他疾病，比如：尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等內(nèi)分泌疑難病種接觸少，以至于這部分內(nèi)容停留在學(xué)生腦里只是一些文字。所以，通過規(guī)范化的培訓(xùn)傳授內(nèi)分泌科理論知識(shí)和操作技能，是培養(yǎng)內(nèi)分泌科優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要途徑[4-6]。

相比于在校醫(yī)學(xué)生，雖然住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生具備更為全面的專業(yè)理論知識(shí)、部分專業(yè)技能和粗淺臨床思維能力，但是其自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立解決問題能力仍薄弱，這不利于他們?cè)谂R床中形成良好的臨床思維[7]。目前臨床教學(xué)中，對(duì)于規(guī)培生教學(xué)模式仍以傳統(tǒng)教學(xué)法為主，僅僅只跟著帶教老師去收治患者，認(rèn)識(shí)疾病，在面對(duì)患者病痛及認(rèn)識(shí)疾病時(shí)，不能將自己的臨床思維貫穿于整個(gè)過程。傳統(tǒng)教學(xué)法是以課堂講授作為主要教學(xué)活動(dòng)，忽視了對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，僅機(jī)械化的接受帶教老師口頭上的灌輸，照本宣科式或PBL（problem-based learning）的教學(xué)方法，“填鴨式”的接受知識(shí)，導(dǎo)致對(duì)知識(shí)點(diǎn)“記得快但忘得也快”，而最終再收治同類疾病患者時(shí)仍表現(xiàn)為一籌莫展，診斷、治療上仍無從下手，對(duì)在課堂上所學(xué)的理論基礎(chǔ)知識(shí)不能活學(xué)活用，出現(xiàn)醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換障礙[8]。并且在臨床工作中，如何通過交流能使患者更好地配合診療活動(dòng)并建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者信任，這是書本上不能涉及的，但是卻是在臨床工作中不可缺少的一部分。

CBL 教學(xué)法則是一種將典型案例按照教學(xué)情境進(jìn)行綜合運(yùn)用的教學(xué)模式，該教學(xué)模式的應(yīng)用能夠讓學(xué)生感受到真實(shí)的醫(yī)學(xué)診療環(huán)境，從而提升學(xué)生的實(shí)踐能力[9]。將CBL 教學(xué)模式運(yùn)用在對(duì)規(guī)培生的帶教中，讓規(guī)培生轉(zhuǎn)變角色，直面患者的病癥，以病例作為先導(dǎo)，帶著問題去認(rèn)識(shí)病種，讓其自主解決臨床問題從而獲取臨床知識(shí)和技能[10]。CBL 教學(xué)法需要規(guī)培生帶著問題在前期仔細(xì)看書及查閱文獻(xiàn)，得出初步診斷、制定診治計(jì)劃，在這個(gè)過程中，不僅提高了規(guī)培生獨(dú)立思考和分析、解決問題的能力，同時(shí)也增加了他們的臨床實(shí)踐能力。CBL 教學(xué)方法能很好地將理論知識(shí)與臨床病例結(jié)合起來，能加強(qiáng)住培生對(duì)復(fù)雜、抽象、難以理解的理論知識(shí)的記憶，促進(jìn)對(duì)知識(shí)的理解[11]，而不僅限于紙上談兵，真正以臨床典型病例為模板，模擬臨床環(huán)境，學(xué)生彼此模仿病例，通過運(yùn)用所掌握的知識(shí)，即學(xué)會(huì)了如何詢問病情、收集病史、分析疾病、診斷治療[12]，所以，在輪轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科時(shí)，針對(duì)難以記憶的理論及相應(yīng)的臨床知識(shí)時(shí)，CBL 教學(xué)方法能更順利、熟練的記憶及掌握理論知識(shí)點(diǎn)。本研究中實(shí)驗(yàn)組采用CBL 教學(xué)模式進(jìn)行帶教，這部分住培生在出科考試時(shí)其理論成績(jī)及臨床操作成績(jī)均高于采用傳統(tǒng)法帶教的規(guī)培生，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意思，佐證了在內(nèi)分泌科采用CBL 教學(xué)法帶教住培生能提高其理論知識(shí)的掌握及臨床操作的能力。

本研究在進(jìn)行完授課內(nèi)容后還對(duì)住培生進(jìn)行了滿意度調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示，接受CBL 教學(xué)的住培生中滿意度明顯高于接受傳統(tǒng)教學(xué)方法的，且通過對(duì)兩組住培生在教學(xué)活動(dòng)中的主動(dòng)性、積極性等表現(xiàn)來看，接受CBL 教學(xué)方法的住培生的主動(dòng)性及積極性明顯高于接受傳統(tǒng)教學(xué)方法的住培生，李敏[13]、高家林等[14]的研究與本研究結(jié)論一致，說明在內(nèi)分泌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，CBL 教學(xué)方法除了能提高住培生綜合能力基礎(chǔ)之外，也能更好的促進(jìn)住培生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，調(diào)動(dòng)其自主學(xué)習(xí)的積極性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，使住培生能更積極的轉(zhuǎn)變角色，將自己更好的投入到整個(gè)臨床診療過程中，而不僅僅只是一個(gè)授人以魚的角色，真正做到了授人以漁，這對(duì)住培生成為一名合格的醫(yī)生具有促進(jìn)作用[15]。

因此，CBL 教學(xué)模式在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，能有效提高住培生臨床思維能力，激發(fā)住培生自主學(xué)習(xí)的興趣，從而提升了教學(xué)效果。