郭良華 彭錦蕓 曾林淼 宋彬 肖建宏

纖維支氣管鏡在呼吸病領(lǐng)域有廣泛應(yīng)用，例如在觀察肺部細(xì)菌及細(xì)胞學(xué)檢查、活檢采樣中都常常用到[1]。三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（PCCM）[2]需承擔(dān)對(duì)呼吸?？埔?guī)培生、進(jìn)修生的纖維支氣管鏡操作教學(xué)任務(wù)，鑒于醫(yī)患關(guān)系的緊張局勢(shì)，不適宜在患者身上直接開展纖維支氣管鏡操作教學(xué)。小組合作學(xué)習(xí)(team-based learning，簡(jiǎn)稱TBL）[3]，是將組員劃分為若干個(gè)小組，小組間通過自學(xué)與協(xié)作的方式來探究和解決問題，這種學(xué)習(xí)方式又稱為團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)。本研究入組呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修生、規(guī)培生共72 名，運(yùn)用TBL 教學(xué)法帶領(lǐng)學(xué)生制作豬氣管模型[4]，分析探討TBL 教學(xué)法在纖維支氣管鏡操作教學(xué)中的應(yīng)用效果，具體流程如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月—2018 年11 月于本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生、進(jìn)修生、規(guī)培生共72 名，根據(jù)隨機(jī)分配法分組，兩組各36 名，實(shí)驗(yàn)組：年齡22～27 歲，平均（23.5±1.23）歲；其中進(jìn)修生8 名，規(guī)培生10 名，實(shí)習(xí)生18 名。常規(guī)組：年齡21～26 歲，平均（23.8±1.11）歲；進(jìn)修生和規(guī)培生分別有7 名、12 名，實(shí)習(xí)生17 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生均為全日制醫(yī)學(xué)本科生，且于醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)理論4 年，規(guī)培生及進(jìn)修生為本院生源；入組人員知曉臨床帶教內(nèi)容，對(duì)本次試驗(yàn)了解和認(rèn)可；排除標(biāo)準(zhǔn)：其他外院生源；不配合臨床帶教的學(xué)員。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員的一般資料不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用TBL 教學(xué)法授課，每個(gè)月開展4 次纖維支氣管鏡操作教學(xué)。帶教老師為經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，對(duì)纖維支氣管鏡有資深了解和實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。每4 名學(xué)員分成1 個(gè)小組，設(shè)立小組長(zhǎng)，學(xué)員提前學(xué)習(xí)支氣管的解剖結(jié)構(gòu)、纖維支氣管鏡的構(gòu)造并通過查閱資料、觀摩帶教老師氣管鏡實(shí)際操作，開展小組討論，確定制作豬支氣管模型的基本操作步驟。操作前帶教老師檢查學(xué)員自學(xué)知識(shí)的掌握程度，接著制作豬支氣管模型：由小組長(zhǎng)統(tǒng)一安排，小組成員輪流擔(dān)任“主刀”或助手等角色使用鑷子、血管鉗、刀片將新鮮的豬肺剝離加工制作出含有3 級(jí)的支氣管樹。帶教老師巡回觀察各小組的操作過程并提供答疑和必要的幫助。豬氣管模型制作完畢后帶至氣管鏡室進(jìn)行操作教學(xué)，操作之前帶教老師先提問纖維支氣管鏡相關(guān)知識(shí)，分別由小組內(nèi)成員回答，組內(nèi)其他成員進(jìn)行補(bǔ)充。然后帶教老師示范操作并對(duì)管腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行講解。接著以小組為單位輪流進(jìn)行支氣管鏡操作實(shí)踐，每組操作15 min，練習(xí)操作熟練度、靈活度和精準(zhǔn)度[5]，操作過程中可對(duì)豬支氣管黏膜活檢、灌洗等，帶教老師在此練習(xí)過程中予以指導(dǎo)和答疑。

1.2.2 常規(guī)組 采用常規(guī)教學(xué)法授課，帶教老師嚴(yán)格按照“一對(duì)一”的帶教模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)，用課本及PPT 為其認(rèn)真講解支氣管解剖形態(tài)，各級(jí)支氣管結(jié)構(gòu)名稱，以及在檢查過程中需要注意的適應(yīng)證、禁忌證和發(fā)生并發(fā)癥如何處理，并帶領(lǐng)學(xué)員到支氣管鏡室進(jìn)行操作觀摩。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 考核結(jié)果 考試時(shí)間為教學(xué)結(jié)束的前1 天，具體考核內(nèi)容為理論知識(shí)與實(shí)踐技能，其中理論知識(shí)中包含40%的客觀題與60%的主觀題；其中實(shí)踐技能中包含50%的病例分析與50%的實(shí)踐操作。負(fù)責(zé)考核的老師非本次實(shí)驗(yàn)組帶教老師，閱卷老師批卷時(shí)并不知道學(xué)生為哪一組的學(xué)員，采用盲法閱卷。

1.3.2 設(shè)計(jì)問卷調(diào)查 問卷調(diào)查對(duì)象為學(xué)員，主要調(diào)查內(nèi)容為學(xué)員對(duì)教學(xué)模式的看法，例如教學(xué)模式是否能夠培養(yǎng)學(xué)生、團(tuán)隊(duì)寫作能力、自學(xué)能力、分析與解決問題能力等。詳見表1。

表1 福建省寧德市閩東醫(yī)院內(nèi)科教研室教學(xué)項(xiàng)目問卷調(diào)查表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組學(xué)員學(xué)習(xí)效果進(jìn)行分析，計(jì)量資料結(jié)果以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：a＝0.05，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比

常規(guī)組學(xué)員的理論知識(shí)與實(shí)踐技能得分均低于實(shí)驗(yàn)組，常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳見表2。

表2 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比（分，）

表2 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比（分，）

2.2 實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組學(xué)員的問卷評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員從學(xué)習(xí)氛圍、解決問題能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力這幾方面來說，TBL 教學(xué)法具有更好的教學(xué)效果，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組學(xué)員數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組學(xué)員問卷評(píng)價(jià)對(duì)比（人）

3 討論

傳統(tǒng)以講課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，是以老師作為課堂主體，通過教學(xué)幻燈片或書本來向?qū)W生傳授知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)的聽和記，這個(gè)教學(xué)模式就有著明顯缺點(diǎn)[6]。TBL 教學(xué)模式的核心特點(diǎn)是團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)。其要求學(xué)生根據(jù)教師提出的學(xué)習(xí)目標(biāo)及所提供的資料，在一定時(shí)間內(nèi)通過收集、整理及分析資料，主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，教師再組織本組學(xué)生對(duì)其學(xué)習(xí)情況進(jìn)行測(cè)試，然后進(jìn)行小組討論并提出意見。學(xué)生需要的遠(yuǎn)不止記憶技巧，他們更需要掌握實(shí)踐技能，例如動(dòng)手能力、學(xué)習(xí)興趣、溝通技巧、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、問題分析及解決能力等[7-8]。在國(guó)際上，醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)期使用各種方法來開發(fā)混合問題基礎(chǔ)學(xué)習(xí)課程,然而基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)（TBL）最近在醫(yī)學(xué)教育中越來越受歡迎。TBL 保持了小組教學(xué)和學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)，且不需要大量的導(dǎo)師，2016 年TBL 教學(xué)模式被引入到悉尼醫(yī)學(xué)項(xiàng)目（SMP）并取得了積極的效果[9]。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)72 名四年級(jí)醫(yī)學(xué)生使用TBL 教學(xué)法與說教式教學(xué)（TDL）在提高糖尿病管理知識(shí)成果方面研究得出結(jié)論，接受TBL 教學(xué)法的學(xué)生獲得的學(xué)習(xí)成績(jī)明顯高于接受TDL 教學(xué)法的學(xué)生，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生更喜歡TBL 學(xué)習(xí)方法[10-11]。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中對(duì)TBL 教學(xué)法的引用越來越深入與嫻熟，特別適用于實(shí)踐操作課程[12]。因此我們?cè)谥笇?dǎo)學(xué)員制作支氣管模型用于纖維支氣管鏡操作實(shí)踐的過程中試行了這種全新的教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)中看出學(xué)員對(duì)剝離肺組織制作豬氣管模型有著濃厚興趣，并且利用自己制作的模型操作實(shí)踐，使得學(xué)員更加有積極性。

在實(shí)際臨床工作中，尤其是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科介入操作領(lǐng)域，帶教的問題具有較高的復(fù)雜性，需考慮儀器及患者安全性。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，老師很難讓學(xué)員明確的了解支氣管樹名稱和標(biāo)志性位置，這導(dǎo)致學(xué)生對(duì)呼吸道系統(tǒng)缺乏明確的認(rèn)知，很難進(jìn)行疾病診斷和醫(yī)學(xué)治療，學(xué)生很難將理論內(nèi)容帶入實(shí)踐操作中。所以，本次研究以傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行參照，對(duì)比TBL式教學(xué)，結(jié)果表明在纖維支氣管鏡操作中，無論是理論知識(shí)還是實(shí)踐技能，TBL 式教學(xué)效果都明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)，在提高學(xué)生自主能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、問題分析與解決能力上也有更好的教學(xué)效果。由此可以得出，在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科纖維支氣管鏡操作帶教中采用TBL 教學(xué)法具有重要意義。