鄒才盛

（北海市人民醫(yī)院放射科 廣西 北海 536000）

下肢深靜脈血栓（deepvenous thromboembosis,DVT）可導(dǎo)致致死性肺動脈栓塞（PE），90%～95%肺動脈栓塞病人的栓子源自下肢靜脈系統(tǒng)血栓。幾乎一半的下肢DVT患者可以導(dǎo)致PE%[1]。所以肺栓塞與下肢靜脈血栓形成可視為同一種疾病的不同臨床表現(xiàn)形式。對下肢DVT的早期診斷及治療可以降低PE的發(fā)病率，可以大大減少PE導(dǎo)致的猝死及血栓綜合征[2]。1998年Loud等[3]首次報道采用肺動脈CTPA聯(lián)合下肢CTV檢查，同時診斷肺動脈和下肢靜脈有無血栓，近年來相關(guān)報道越來越多，間接下肢CTV已經(jīng)成為深靜脈血栓的常用檢查手段。本研究是對在一站式CT檢查肺動脈、下肢深靜脈及下腔靜脈時，采用一次性注射造影劑檢查和分兩次注射造影劑檢查這兩種方法進行對比研究，評價一次性注射造影劑行肺動脈、下肢靜脈及下腔靜脈聯(lián)合CT血管成像的技術(shù)優(yōu)勢。

1.資料與方法

1.1 一般資料

Ⅰ組自2015年12月－2018年12月共50例本院臨床懷疑下肢深靜脈血栓進行CTPA聯(lián)合下肢靜脈及下腔靜脈CTV檢查，采用一次性注射造影劑。Ⅱ組隨機性回顧性分析我科自2012年11月－2015年11月間共50例本院臨床懷疑下肢深靜脈血栓進行CTPA聯(lián)合下肢靜脈及下腔靜脈CTV檢查，采用分兩次注射造影劑。

1.2 檢查方法

所有患者均使用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT掃描，Ⅰ組采用一次性注射適量（按每公斤體重注射2.0ml）的非離子造影劑碘普羅胺(370mg I/ml)，先行CTPA檢查，患者仰臥于檢查床上，雙上肢置于頭部上方兩側(cè)，掃描前訓(xùn)練患者屏氣，經(jīng)右肘靜脈或右前臂靜脈以4.0～4.5ml/s的速率采用雙筒高壓注射器注射造影劑，注射完后再以相同的速率注射生理鹽水40ml，采用示蹤技術(shù)自動觸發(fā)掃描，興趣區(qū)設(shè)在平主動脈弓處的上腔靜脈，觸發(fā)閾值為110HU，觸發(fā)后延時5s開始掃描，患者一次性屏氣完成整個胸部掃描，掃描范圍自肺尖到肺底，掃描方向為頭-足方向，掃描條件：管電壓120KV，管電流200mAs；掃描及重建參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度64×0.625mm，螺距0.45mm，有效層厚0.9mm，重建間隔0.45mm圖像重建算法為標(biāo)準(zhǔn)算法。在注射造影劑后延遲85s從髂棘到下腔靜脈心臟入口處進行下腔靜脈掃描，注射造影劑后延遲150s從髂棘上10cm開始到踝關(guān)節(jié)掃描雙下肢深靜脈。下肢靜脈及下腔靜脈掃描參數(shù)同CTPA檢查一樣。Ⅱ組患者先注射35～40ml碘普羅胺行肺動脈掃描后，再根據(jù)體重注射適量（按每公斤體重注射1.8ml）的碘普羅胺85s后行下腔靜脈掃描，150后掃描雙下肢深靜脈。其它掃描方法和掃描參數(shù)跟一組相同。

1.3 圖像處理及分析

將掃描數(shù)據(jù)傳輸至圖像后處理工作站進行圖像后處理，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）以及容積重建（VR）。并由一名副主任技師和一名主管技師測量記錄左右肺動脈主干及肺靜脈主干CT、下肢深靜脈及下腔靜脈CT，由兩名副主任醫(yī)師觀察下腔靜脈、髂靜脈、下肢深靜脈有無血栓測量并記錄血栓的位置及CH值。兩種測量結(jié)果對照分析。DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：（1）靜脈內(nèi)出現(xiàn)偏心性或中心性充盈缺損；（2）或者局限性靜脈內(nèi)無對比劑充盈，至少在連續(xù)兩個橫斷面CT圖像上見到，而該段靜脈的遠端和近端血管內(nèi)對比劑充盈良好。符合結(jié)果之一即可診斷DVT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組CTPA檢查肺動脈主干及各級分支和肺靜脈主干CT，見表1。

表1

2.2 兩組檢查下肢靜脈、下腔靜脈CT，見表2。

表2

3.討論

Ⅰ組和Ⅱ組全部100例。Ⅰ組全部50例全部肺動脈顯影良好，其中有8例肺靜脈也同時顯影，但不影響診斷。Ⅱ組有4例肺動脈顯影不良而肺靜脈相顯影過強，無法診斷導(dǎo)致患者重新檢查。其余96例肺動脈造影肺動脈顯示良好，診斷肺栓塞64例，表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)完全或部分低密度充盈缺損。其中合并下肢靜脈栓塞52例，單純肺動脈栓塞者13例，單純下肢靜脈栓塞者11例。64例肺動脈栓塞者共累及動脈203支，其中肺動脈主干0支，左右分支15支，葉動脈62支，段動脈68支亞段及以下肺動脈58支。PE的CTPA表現(xiàn)主要為：血管腔內(nèi)充盈缺損，正常肺動脈強化明顯，而栓子呈低密度區(qū)。同側(cè)肺野內(nèi)病變：同側(cè)肺野內(nèi)可出現(xiàn)滲出、實變或胸腔積液等改變。下肢深靜脈顯示滿意，DVT形成累及血管部位為：骼內(nèi)靜脈12支，骼外靜脈29支，股靜脈19支，胭靜脈18支。有2支及2支以上血管DVT的有38例。DVT的CTV表現(xiàn)主要為：血管腔內(nèi)充盈缺損，表現(xiàn)為管腔內(nèi)低密度影，患肢深靜脈內(nèi)充盈缺損區(qū)，可呈特征性靶征，即靜脈腔內(nèi)周圍環(huán)狀造影劑充盈而中心為低密度的血栓，患肢靜脈增粗，患肢軟組織腫脹，皮下軟組織內(nèi)靜脈血管擴張迂曲。

下肢靜脈血流相對比較緩慢，而且含有豐富的靜脈瓣，容易造成局部渦流，靜脈管壁相對動脈管壁比較薄弱而容易受外部因素壓迫而至管壁受損。這些都是容易引起血栓形成的因素。如果患者血液處于高凝狀態(tài)或手術(shù)等一些因素的誘發(fā)下很容易形成DVT。血栓形成后又及其容易脫落，沿著血液循環(huán)方向進入到肺動脈。根據(jù)栓子的大小不同而栓塞到肺動脈的各級分支。

CTPA聯(lián)合下肢、下腔CTV一站式檢查可以在一次檢查中同時對肺動脈、下腔靜脈、髂靜脈、下肢靜脈內(nèi)有無血栓作出比較準(zhǔn)確的判斷[5]，當(dāng)懷疑DTV合并PE時，CTPA+CTV一站式檢查具有較高的臨床價值。

圖像后處理技術(shù)：MPR是利用容積掃描所獲得的三維數(shù)據(jù)重組矢狀、冠狀或任意斜面及任意曲面的二維圖像。CPR是在容積數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，沿著感興趣部位畫1條曲線再將指定曲面以二維圖像顯示。VR是根據(jù)每個體素的CT及其表面特征，使成像容積內(nèi)所有體素均被賦予不同顏色和不同透明度。MIP是沿某一方向X射線穿過容積數(shù)據(jù)等所遇到的最大密度的投影成像,本文主要采用圖像冠狀位MPR和沿雙側(cè)肺動脈主干的CPR，下肢深靜脈采用CPR和MIP等后處理技術(shù)可以清晰顯示栓子的存在范圍。CPR可通過沿血管走行繪制曲線，產(chǎn)生一個不中斷的垂直于原平面的長軸切面，能真實地反映原始數(shù)據(jù)，還可以提供血管內(nèi)栓子走行、分布及大致累及范圍等直觀信息，易于血栓范圍及解剖定位。具有操作簡單、成像速度快的特點，能夠?qū)Σ∽冇腥鏈?zhǔn)確的認(rèn)識，故常為首選的重組方法。VR圖像可以進行全肺血管立體觀察，所顯示的各級血管的空間結(jié)構(gòu)立體感很強，具有清晰、逼真、直觀、立體的特點。MIP與MPR結(jié)合的三維重建圖像類似DSA，圖像直觀、立體感強。但VR圖像由于下肢靜脈造影劑濃度永遠不能和動脈成像相比，所以具有一局限性，顯示栓子的情況不如MPR和CPR。因此，對病變部位應(yīng)有針對性地采用多方位、多平面的觀察，以提高病變定位、定性的診斷。

目前，有關(guān)肺動脈聯(lián)合下肢深靜脈一站式檢查的報道比較多。有采用一次性注射造影劑的[5-6]，也有分兩次注射造影劑的。嚴(yán)由倫等[7]研究認(rèn)為雙期注射法可以降低上腔靜脈偽影的影響。本研究中的Ⅱ組病例就是采用雙期注射法，與Ⅰ組病例比較，上腔靜脈偽影均存在，在表面容積重建圖像上均有少許影響，但均不至影響診斷，兩組病例在這方面沒有太大區(qū)別。從表2可以看出，兩組下腔靜脈和雙下肢靜脈各個位置CT統(tǒng)計數(shù)值顯示也沒有太大區(qū)別。

從表1中可以看出，Ⅰ組總體圖像質(zhì)量穩(wěn)定，雖然有部分肺靜脈顯影較多，但肺動脈CT明顯比肺靜脈要高。而Ⅱ組出現(xiàn)部分肺靜脈CT比肺動脈CT還要高的病例，這是因為第一次注射造影劑量較少，掃描時間抓的不準(zhǔn)就造成大部分造影劑流入肺靜脈而肺動脈的造影劑不足，有些已經(jīng)影響診斷，必須重新檢查。

從造影劑用量方面來看，以70公斤體重患者為例，Ⅰ組需要的造影劑量為140ml，Ⅱ組需要的造影劑量是166，所需要造影劑明顯比Ⅰ組多。

綜上所述本文利用一次性注射造影劑分次行肺動脈、下腔靜脈、下肢靜脈掃描成像技術(shù)得到肺動脈、下腔靜脈及下肢深靜脈的良好強化。具有操作簡單、成功率高并能減少造影劑用量等優(yōu)勢?？勺鳛榉蝿用}、下腔靜脈和下肢靜脈的聯(lián)合成像的常規(guī)掃描，為肺栓塞病人的診斷提供了快速、安全、有效的手段。