戴莉雯 胡志宇 趙茜 畢秋穎 吳佳麗 魏丹霞

摘要：隨著年齡的增長，血管彈性及結(jié)構(gòu)的改變，老年人血壓波動較大給降壓藥的規(guī)律使用帶來一定的困難，同時(shí)，血壓波動大又可加速慢性腎臟的損害。通過分析名老中醫(yī)陸家龍教授對老年高血壓及其慢性腎損害中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識及遣方用藥精髓，闡述了平調(diào)肝腎陰陽是防治老年高血壓及其慢性腎損害的關(guān)鍵，滋水涵木、養(yǎng)肝益腎的治療原則具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：平調(diào)肝腎陰陽;老年高血壓;慢性腎損害

中圖分類號：R544.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0003-03

我國60歲以上人群中40%～45%患有高血壓，由高血壓導(dǎo)致的腎損害也逐年增加，因此老年高血壓性腎損害的預(yù)防和治療不容忽視[1]。由于大動脈彈性減低和自身順應(yīng)性降低，老年人的血壓波動較中青年的血壓波動大。近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療老年性高血壓要求在降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，也需要特別重視因降壓速度過快給老年人帶來的不利影響[2]。高血壓是腎小球?yàn)V過率下降的危險(xiǎn)因素，與年齡相關(guān)，血壓變異性的增大能加快腎小球?yàn)V過率的下降[3]。著名老中醫(yī)陸巨卿之子及陸氏氣陰學(xué)術(shù)傳人、云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，陸家龍教授（以下尊稱“陸老”）通過平調(diào)肝腎陰陽對防治老年高血壓及其慢性腎損害取得較好的作用。

1 老年高血壓及其慢性腎損害的中醫(yī)病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn)

1.1 肝體用陰陽失職—“肝氣衰”為老年高血壓陰陽失調(diào)之起始 《素問·上古天真論》曰：“七八，肝氣衰”。《素問·六節(jié)藏象論篇第九》中記載：“肝為罷極之本”。隨著年齡的增長，或因情志，或因飲食，或因勞累，老年人易脾氣虧虛，土不榮木，肝血生化乏源，肝氣乃肝之精氣，精血同源，故肝氣乃衰。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，肝以血為體，以氣為用，體陰以藏血，用陽以疏泄?！吨T病源候論·五臟六腑病諸候》：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣不得太息，爪甲枯，面青善悲怒，如人將捕之，是肝氣之虛也。”。陸老認(rèn)為氣屬陽，血屬陰，老年高血壓病由于肝氣衰無力載血、載津上行頭目，或肝氣不足無以化生精血、陰不制陽、肝陽上浮，均可見頭目昏花、視物模糊、口干面燥等，陰陽失調(diào)此之謂也。

1.2 腎精氣陰陽失調(diào)—“腎藏衰”為老年高血壓及慢性腎損害之發(fā)展 《素問·上古天真論》曰：“七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。《素問·六節(jié)藏象論》中記載：“腎者，主蟄，封臟之本，精之處也”。隨著年齡的增長，或因體弱，或因久病，或因勞作，老年人腎精漸衰，腎藏精，精化血，腎精虧虛，血化生無源，血為氣之母，則腎氣虛衰。陸老認(rèn)為，蛋白質(zhì)屬人體的精微物質(zhì)，腎陽不足，固藏蒸騰氣化作用減弱，體內(nèi)精微物質(zhì)失于封藏，故臨床出現(xiàn)蛋白尿;《素問·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，精微物質(zhì)屬后天之精，營養(yǎng)腎的先天之精，精微物質(zhì)長期流失，久致腎陰虧虛，陰損及陽，亦見腎陽虛之證。陸老認(rèn)為腎內(nèi)寓真陰真陽，精屬陰，氣屬陽。腎陰不足，不能制陽，則相火偏亢，久傷腎灼絡(luò)則精血外溢于尿而發(fā)病[4]。臨床常見潮熱盜汗、五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥。腎陽虛衰，不能制陰，則虛寒內(nèi)盛，臨床常見畏寒肢冷、或浮腫、或泄瀉、舌淡苔白、脈沉遲無力等癥。

1.3 肝腎陰陽虛衰—“水不涵木”為老年高血壓及其慢性腎損害逐漸加重之樞紐 肝藏血，腎藏精，精能生血，血能化精。肝腎同源，腎精與肝血，榮則同榮，衰則同衰。肝屬木，肝陽助腎陽氣化，對人體起溫煦、推動和疏泄的作用;腎屬水，腎陰為一身陰液之根本，腎水可以滋養(yǎng)肝木，肝陰得到腎陰的資助，使肝的陽氣不至過亢，反之，腎陰不足，水不涵木，則易導(dǎo)致肝陰不足。因乙癸同源，故肝陰不足往往易與腎陰不足合并出現(xiàn)。肝腎之陽，是全身陽氣的根本，陽氣虛衰，閉藏功能下降，真陽不能潛藏于腎宮，浮越于外，陽氣郁積之處，可引起各種熱象，成為典型的浮火表現(xiàn)[5]。肝腎虛衰，血脈失于溫養(yǎng)，脈管收縮，外周血管阻力增加，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯脈管，易現(xiàn)腎絡(luò)而有尿損;另外，腎陽不能蒸騰氣化水液，水液運(yùn)行代謝失調(diào)，出現(xiàn)濕痰濁水飲阻滯脈管，上犯清陽之位，均可導(dǎo)致血壓升高[4-5]。是故氣血不足，肝腎失養(yǎng)，陰陽失調(diào)，兼有瘀滯是為老年高血壓的基本病理機(jī)制。

2 老年高血壓及其慢性腎損害的治療原則

2.1 以平調(diào)肝腎陰陽為治療大法

2.1.1 滋養(yǎng)肝陰以平肝陽，肝體陰而用陽得復(fù) 肝陰具有滋養(yǎng)、寧靜、柔潤的一面，并能制約過亢的肝陽。在治療上宜取張景岳之“陰中求陽”法，予以溫養(yǎng)。養(yǎng)者，補(bǔ)中兼潤之意也[6]。故陸老經(jīng)驗(yàn)方中用黃芪，性微溫味甘，其功為益衛(wèi)固表，補(bǔ)氣升陽。土旺則木榮，加以浮小麥、炒谷麥芽健脾益氣，肝血化生有源，體充則用強(qiáng)，養(yǎng)肝體才能足肝用，配以少量當(dāng)歸養(yǎng)血和營，則浮陽秘?cái)?，陽生陰長，氣旺血生，而虛熱自退。肝血充盈則肝陰充足，滋陰以潛陽。故配伍天麻、鉤藤鎮(zhèn)靜熄風(fēng)、平肝潛陽。清代尤怡《金匱翼·脅痛》論治肝虛脅痛時(shí)講到：“肝體陰而用陽。此以酸甘補(bǔ)肝體，以辛味補(bǔ)肝用”。若肝用太過，治療往往以酸瀉甘緩為主，佐以辛涼或辛潤，若肝氣疏泄升散太過，宜用酸味藥折瀉肝用，配伍甘味藥緩和肝用[7]，故陸老常用方中用以白芍、大棗等藥酸甘化陰，柔肝緩肝。

2.1.2 滋養(yǎng)腎陰以助腎陽，腎氣得充 腎為水火之臟，藏真陰而寓真陽，陰陽是可分而不可離。故治腎必須陰陽相濟(jì)，腎氣充沛，方能固攝精微物質(zhì)。明代張景岳主張補(bǔ)腎陰時(shí)，不可過猛致使陽氣受傷;相反補(bǔ)益腎陽時(shí)，也不可過度而損耗了陰氣。治陰虛時(shí)應(yīng)注意維護(hù)陽氣，治陽虛要注意維護(hù)陰氣。結(jié)合病因病機(jī)，陸老認(rèn)為，治療老年高血壓病應(yīng)滋養(yǎng)腎陰、補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)，故方中山藥補(bǔ)腎澀精，平補(bǔ)以疏調(diào)氣機(jī);陽生陰長，陰血的滋潤有賴陽氣的溫熙，有形之血生于無形之氣，故配伍黃芪補(bǔ)脾益氣以配陽助陰，以資化源，使氣旺血生。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有利尿、強(qiáng)心、增加免疫力等多種作用，黃芪對腎炎蛋白尿亦具有一定的治療作用[8];首烏性微溫，味苦、甘、澀，其功為補(bǔ)益精血，故配伍制首烏通補(bǔ)肝腎陰陽;黃柏苦寒沉降，清熱燥濕，內(nèi)旨于清下焦虛熱;白芍，味苦微酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出。

2.1.3 滋水涵木，以平為趨，陰陽平調(diào) 《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》[9]中明確提出了“乙癸同源，肝腎同治”的著名學(xué)術(shù)思想。腎陰與腎陽為五臟陰陽之本，《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》[10]中曰：“其有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，賴腎水以涵之，血液以濡之……則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性”，腎陰滋養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽，以平肝陽;腎陽資助肝陽，共同溫煦肝脈，可防肝脈寒滯。陸老認(rèn)為應(yīng)滋腎陰養(yǎng)肝血，調(diào)衡肝腎之陰陽，則血壓可平，故方中配伍桑寄生性平，味苦、甘，功善補(bǔ)益肝腎、滋肝腎之陰;白芍，其味酸，能入肝以生肝血[11]，滋養(yǎng)肝血、腎陰以益腎精固腎氣。陸老提出預(yù)防及治療老年高血壓及其慢性腎損害，不是一味的追求降壓防止對腎臟的損害，而是滋腎以平肝之逆，達(dá)到“陰平陽秘”的動態(tài)平衡，血壓穩(wěn)定于正常范圍才能達(dá)到防治療慢性腎損害的治療目標(biāo)。

3 醫(yī)案舉隅

李某，男，64歲?；加懈哐獕喊四暧?，長期服用降壓藥培哚普利 5mg qd，長期口干口苦，烘熱汗出，夜寐差，夢多，小便偏黃，大便偏干，偶有頭暈耳鳴、腰膝酸軟。血壓波動在150～160/90～100mmHg。此次因勞累后頭昏耳鳴加重就診，伴雙下肢I(xiàn)度水腫，舌微暗紅苔薄白少津，脈弦細(xì)，尿微量蛋白98mg/L，西醫(yī)診斷為高血壓腎病?；颊邎?jiān)持服藥1月，諸癥逐漸改善，病癥無反復(fù)，長期困擾之口干、口苦及烘熱汗出得到有效控制，睡眠、二便恢復(fù)正常。舌轉(zhuǎn)紅潤苔薄白，脈稍細(xì)。復(fù)查尿微量蛋白21mg/L，雙下肢水腫消失，血壓波動幅度控制在120～130/80～90mmHg之間。

按：高血壓屬祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，患者年過六旬，脾氣漸虧，肝血不足，精血同源，腎陰虧耗，陰不斂陽，虛陽上浮，導(dǎo)致肝腎陰陽失調(diào)，故見頭昏耳鳴，烘熱汗出，口干口苦。腎陽不足，失于封藏，故見尿微量蛋白。采用桑寄生、制首烏、山藥補(bǔ)腎填精，白芍、大棗酸甘化陰養(yǎng)血，黃柏清熱燥濕以制約滋陰之品;黃芪益氣升陽，鉤藤平肝潛陽;配以當(dāng)歸活血化瘀。諸藥合用以達(dá)滋腎陰養(yǎng)肝血、平調(diào)肝腎陰陽之功。

4 小結(jié)

云南省名老中醫(yī)陸家龍教授強(qiáng)調(diào)高血壓及其慢性腎損害發(fā)病的關(guān)鍵在于肝腎陰陽的失調(diào)，治療不宜單純降壓，而在于“調(diào)”，通過平調(diào)肝腎氣血陰陽，陰陽平衡，才可以達(dá)到血壓逐漸平穩(wěn)、癥狀逐漸控制的目的。其臨床經(jīng)驗(yàn)方“桑芪首烏湯”諸藥合用共奏滋水涵木、養(yǎng)肝益腎之作用，值得推廣使用。

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（收稿日期：2019-03-25）