尤建華 莊汝潔

摘 要 目的：分析家庭醫(yī)生助理對(duì)電話隨訪管理慢性病患者的體驗(yàn)。方法：選取上海市虹口區(qū)4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為抽樣單位，采用立意抽樣法抽取12名不同年齡、學(xué)歷、職稱的家庭醫(yī)生助理作為訪談對(duì)象。采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)12名家庭醫(yī)生助理進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，并用Colaizzi七步法分析訪談資料。結(jié)果：家庭醫(yī)生助理電話隨訪慢性病患者的體驗(yàn)主要可以歸納為2個(gè)主題，主題1：電話隨訪方式逐漸得到慢性病患者認(rèn)可，但還需要家庭醫(yī)生的積極配合。主題2：開(kāi)展電話隨訪慢性病患者存在困難。其中主題2又分為隨訪人員因素、隨訪配置因素、患者個(gè)人因素及社會(huì)支持因素4個(gè)次級(jí)主題。結(jié)論：電話隨訪作為家庭醫(yī)生助理管理慢性病患者的主要方式已逐步得到患者認(rèn)可，但實(shí)施過(guò)程和效果并不理想。加大電話隨訪管理宣傳力度、完善共享信息平臺(tái)、優(yōu)化相關(guān)隨訪配置及提升家庭醫(yī)生助理崗位的勝任力是電話隨訪慢性病工作可持續(xù)發(fā)展的主要任務(wù)。

關(guān)鍵詞 慢性?。浑娫掚S訪；家庭醫(yī)生助理；質(zhì)性研究

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）18-0013-04

Qualitative research of the experience of family doctor assistants in telephone followup of patients with chronic diseases

YOU Jianhua， ZHUANG Rujie

（Nursing Department of Jiaxing Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200086， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the experience of family doctor assistants in telephone follow-up management of patients with chronic diseases. Methods： Four community health service centers in Hongkou District of Shanghai were selected as sampling units， and 12 family doctor assistants with different ages， educational background and professional titles were selected as the interviewees by purposeful sampling method. Semi-structured interviews were conducted with 12 family doctor assistants using phenomenological methods， and Colaizzis seven-step method was used to analyze the interview data. Results： The experience of family doctor assistants in telephone follow-up of patients with chronic diseases could be summarized into two main themes. Theme 1： Telephone follow-up was gradually recognized by patients with chronic diseases， but it also required active cooperation from family doctors. Theme 2： There were difficulties in conducting telephone follow-up of patients with chronic diseases. Among them， theme 2 was divided into four sub-themes： follow-up personnel factor， follow-up configuration factor， patient personal factor and social support factor. Conclusion： Telephone follow-up as the main method for family doctor assistants to manage patients with chronic diseases has gradually been recognized by patients， but the implementation process and results are not satisfactory. The main tasks for the sustainable development of telephone follow-up for chronic diseases are to strengthen the propaganda of telephone follow-up management， improve the information sharing platform， optimize the relevant follow-up configuration and enhance the competence of family doctor assistant posts.

KEY WORDS chronic disease； telephone follow-up； family doctor assistant； qualitative research

隨著人口老齡化和生活方式的改變，慢性病已成為危害居民健康的主要疾病之一[1]。研究表明，2015年我國(guó)居民慢性病占總死因構(gòu)成的86.6%，造成的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70.0%以上[2]?，F(xiàn)階段開(kāi)展的家庭醫(yī)生制服務(wù)中，家庭醫(yī)生通過(guò)各種隨訪方式管理慢性病患者，家庭醫(yī)生助理則主要以電話隨訪方式進(jìn)行慢性病管理，且隨訪管理方式所占比重逐年增加[3-4]。有研究表明，在慢性病管理中，由醫(yī)生進(jìn)行的門(mén)診隨訪主要是對(duì)“有癥狀的患者”進(jìn)行重點(diǎn)管理，但部分以科研為目的的隨訪可能會(huì)偏離患者的實(shí)際需求而達(dá)不到預(yù)期效果[5]。相對(duì)于醫(yī)生的門(mén)診隨訪，由家庭護(hù)士進(jìn)行的隨訪更符合患者對(duì)知識(shí)和支持的需求，能夠達(dá)到患者主動(dòng)參與、促進(jìn)其健康及減少社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)不必要負(fù)擔(dān)的目標(biāo)[6]。我國(guó)由家庭醫(yī)生助理開(kāi)展的隨訪工作還處于初級(jí)階段，電話隨訪方式也具有一定的特殊性，因此相關(guān)的研究甚少。

質(zhì)性研究方法是通過(guò)對(duì)人及其經(jīng)驗(yàn)的深入研究去理解這些經(jīng)驗(yàn)的本質(zhì)，它以歸納的推理方法建立事物的因果關(guān)系，注重描述而非解釋，注重探索而非檢驗(yàn)[7]。本研究用質(zhì)性研究的方法描述家庭醫(yī)生助理開(kāi)展電話隨訪方式管理慢性病患者的體驗(yàn)，以深入了解電話隨訪管理的現(xiàn)狀。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取上海市虹口區(qū)4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為抽樣單位，采用立意抽樣法抽取12名不同年齡、學(xué)歷、職稱的家庭醫(yī)生助理作為訪談對(duì)象。研究樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)（資料飽和）為標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為參與慢性病電話隨訪工作≥1年且自愿參與本次研究。

12名訪談對(duì)象均為女性，平均年齡（37.92±5.93）歲，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作平均年限為（8.58±5.94）年，從事慢性病電話隨訪工作平均年限為（4.33±0.89）年，受訪者一般資料見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，依據(jù)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行訪談?，F(xiàn)象學(xué)方法是一種心理學(xué)研究方法，指僅觀察個(gè)體的當(dāng)前經(jīng)驗(yàn)，并試圖盡可能不帶偏見(jiàn)或不加解釋地進(jìn)行描述[8]。半結(jié)構(gòu)式訪談不嚴(yán)格要求訪談問(wèn)題統(tǒng)一、訪談答案統(tǒng)一或訪談?dòng)涗浗y(tǒng)一，只是在調(diào)查前對(duì)調(diào)查內(nèi)容和方向有大致的界定，即預(yù)先設(shè)計(jì)好框架性的問(wèn)題或主體，但是這些問(wèn)題一般無(wú)固定順序，半結(jié)構(gòu)式訪談也可以通過(guò)電話或信件進(jìn)行[9]。

訪談提綱根據(jù)研究目的及前期文獻(xiàn)回顧設(shè)計(jì)，提綱內(nèi)容包括：①您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作職責(zé)包括哪些？②您如何看待電話隨訪慢性病管理？③您認(rèn)為實(shí)現(xiàn)電話隨訪慢性病管理需要政府、居委、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭如何進(jìn)行配合？④您認(rèn)為電話隨訪慢性病患者存在哪些困難？⑤您認(rèn)為自身在電話隨訪慢性病患者中的能力如何？

訪談前通過(guò)電話向受訪者說(shuō)明研究的目的、方法和內(nèi)容并約定訪談時(shí)間和地點(diǎn)。訪談時(shí)間為每人15～20 min，在訪談對(duì)象知情同意后進(jìn)行錄音，并記錄關(guān)鍵性內(nèi)容和非語(yǔ)言性資料。研究中注意保護(hù)訪談對(duì)象的隱私，受訪者在研究中被稱為個(gè)案。

1.2.2 資料分析方法

訪談后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字，并整理受訪者的非語(yǔ)言行為和一般資料。所得資料采用Colaizzi 7步法進(jìn)行分析：①轉(zhuǎn)錄語(yǔ)音資料，仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗?；②汲取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯總；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別相似的觀點(diǎn)，升華主題概念；⑦返回研究對(duì)象處進(jìn)行核實(shí)、求證。

1.2.3 質(zhì)量控制

訪談員采用重復(fù)、反問(wèn)、澄清等訪談技巧，避免給受訪者任何暗示，盡可能獲得真實(shí)、全面的信息。

提前將訪談提綱發(fā)給受訪者，訪談執(zhí)行過(guò)程中由2名訪談員共同參與，1名負(fù)責(zé)提問(wèn)和記錄，1名訪談員在征得受訪者同意后進(jìn)行錄音，轉(zhuǎn)錄后的文字返回至受訪者處進(jìn)行核實(shí)，提高結(jié)果的可信性。

為避免受研究者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)影響，2名研究者分別對(duì)同一份資料進(jìn)行分析、編碼，并將結(jié)果與原始資料進(jìn)行比較，形成最終主題。

2 結(jié)果

訪談資料經(jīng)一系列分析后，歸納出2個(gè)主題，主題1：電話隨訪方式逐漸得到慢性病患者認(rèn)可，但還需要家庭醫(yī)生的積極配合。主題2：開(kāi)展電話隨訪慢性病患者存在困難。其中主題2又分為隨訪人員因素、隨訪配置因素、患者個(gè)人因素及社會(huì)支持因素4個(gè)次級(jí)主題。

2.1 電話隨訪方式逐漸得到慢性病患者認(rèn)可

個(gè)案4：“慢性病患者太多了，如果沒(méi)有電話隨訪，全都通過(guò)家庭訪視的話，我是不可能管理到居委里的每名慢性病患者的?！眰€(gè)案2：“我從事電話隨訪4年來(lái)，雖然吃了不少“閉門(mén)羹”，但是每每通過(guò)健康宣教改變了患者的認(rèn)知和行為，得到了患者的認(rèn)可時(shí)，我都覺(jué)得電話隨訪還是得做，這是有意義的?！?/p>

個(gè)案1：“我認(rèn)為開(kāi)展電話隨訪慢性病工作，首先要確保患者的真實(shí)性。我們隨訪的慢性病患者資料都來(lái)自于門(mén)診檔案，有些來(lái)門(mén)診就醫(yī)的只是代配藥的家屬，家庭醫(yī)生建檔時(shí)應(yīng)慎獨(dú)?！眰€(gè)案8：“我覺(jué)得電話隨訪慢性病工作需要社區(qū)、家庭、醫(yī)生多方面的配合，尤其需要家庭醫(yī)生的配合。如果家庭醫(yī)生在為慢性病患者建立健康檔案時(shí)讓患者知悉家庭醫(yī)生助理會(huì)定期進(jìn)行電話隨訪，那我們的工作開(kāi)展會(huì)更加順利?！眰€(gè)案9：“我打電話給患者時(shí)，都先自報(bào)家門(mén)，報(bào)自己是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的還不夠，只有再報(bào)上醫(yī)生的名字時(shí)，患者才會(huì)相信這是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打來(lái)的?！?/p>

2.2 開(kāi)展電話隨訪慢性病患者存在困難

家庭醫(yī)生助理開(kāi)展電話隨訪慢性病患者的工作還處于起步階段，要做到隨訪管理過(guò)程通暢、隨訪管理內(nèi)容真實(shí)、隨訪管理效果可期還存在諸多困難。

2.2.1 隨訪人員因素

家庭醫(yī)生助理自身知識(shí)儲(chǔ)備欠佳，缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，同時(shí)也不具備電話隨訪的技巧及心理調(diào)適能力。

1）缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)

個(gè)案11：“慢性病電話隨訪內(nèi)容中有一項(xiàng)是目前用藥，有些藥物在隨訪系統(tǒng)中根本就沒(méi)有，有些是進(jìn)口藥物，而且新藥物層出不窮，患者報(bào)藥名給我，我要準(zhǔn)確記錄下來(lái)，有時(shí)還要問(wèn)清楚是商品名還是藥品名?；颊邥?huì)覺(jué)得你怎么連藥物都搞不清楚，信任度就打折了。”個(gè)案10：“我要回答的不只是和慢性病有關(guān)的問(wèn)題，患者什么都會(huì)問(wèn)，比如哪里不舒服了，是不是和吃了什么藥有關(guān)。我缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，只能建議患者來(lái)門(mén)診隨訪，患者就會(huì)覺(jué)得這個(gè)電話對(duì)他幫助不大。”

2）缺乏溝通技巧和心理調(diào)適能力

個(gè)案12：“我們做電話隨訪工作都沒(méi)有進(jìn)行過(guò)崗前培訓(xùn)，由于缺乏溝通技巧，我以前經(jīng)常碰壁，經(jīng)過(guò)這幾年的摸索總結(jié)出一些溝通經(jīng)驗(yàn)，比如通話結(jié)束前我會(huì)?；颊呱眢w健康，生活愉快，明顯可以感覺(jué)到電話那頭的患者很愉快。我認(rèn)為很有必要開(kāi)展電話溝通技巧方面的培訓(xùn)。”個(gè)案12：“在電話隨訪中經(jīng)常會(huì)遇到患者抱怨，比如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配不到藥等等，患者有各方面的情緒要發(fā)泄，勢(shì)必對(duì)我的心理產(chǎn)生負(fù)面影響?！?/p>

2.2.2 隨訪配置因素

隨訪慢性病患者的時(shí)間配置不足，隨訪人力資源緊缺，電話隨訪設(shè)備不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的電話信息也沒(méi)有進(jìn)行公示宣傳。

1）工作時(shí)間不充足、時(shí)間段安排不合理

個(gè)案1：“雖然有安排時(shí)間給我們進(jìn)行電話隨訪，但工作量和工作時(shí)間完全不匹配，我只能在電話隨訪中挑重點(diǎn)問(wèn)題詢問(wèn)。有時(shí)還要利用門(mén)診時(shí)間進(jìn)行電話隨訪，或者加班，不然根本完不成工作。”個(gè)案2：“我們的電話隨訪時(shí)間都安排在下午，很多慢性病患者都是老年人，這個(gè)時(shí)間大多在午睡，電話打過(guò)去會(huì)打擾到患者，還得再打，勢(shì)必增加工作量?！?/p>

2）電話隨訪應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行

個(gè)案9：“我覺(jué)得工作時(shí)間不充裕根本問(wèn)題還是人力資源的缺乏，電話隨訪慢性病患者這項(xiàng)工作還是需要專業(yè)的電話隨訪團(tuán)隊(duì)去完成，術(shù)業(yè)有專攻，也能達(dá)到隨訪管理的效果，增進(jìn)患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任?！?/p>

3）電話隨訪工作應(yīng)得到政府支持

個(gè)案5：“雖然醫(yī)院給家庭醫(yī)生助理都配備了工作手機(jī)，但用工作手機(jī)打電話給患者經(jīng)常會(huì)被其誤認(rèn)為是詐騙電話，電話接通率不高?！眰€(gè)案8：“我們中心的座機(jī)已被人標(biāo)注為廣告騷擾電話，政府應(yīng)出臺(tái)政策，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的電話進(jìn)行實(shí)名標(biāo)注?！?/p>

2.2.3 患者個(gè)人因素

家庭醫(yī)生助理認(rèn)為慢性病患者自身對(duì)電話隨訪工作具有關(guān)鍵性影響。

1）患者對(duì)電話隨訪慢性病管理的認(rèn)知不準(zhǔn)確

個(gè)案5：“慢性病患者病程都較長(zhǎng)，他們普遍沒(méi)有預(yù)防并發(fā)癥的概念，只關(guān)心能不能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配到他們想要的藥物，或者有沒(méi)有三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生下社區(qū)坐診。如果有，他們就愿意配合回答問(wèn)題，如果沒(méi)有，要么就是敷衍了事，要么就直接掛電話?！?/p>

2）患者文化程度不高，導(dǎo)致隨訪所得數(shù)據(jù)有偏移

個(gè)案1：“很多患者是愿意配合回答問(wèn)題的，當(dāng)你問(wèn)血糖控制得好不好，他會(huì)很客氣地說(shuō)好，當(dāng)你再問(wèn)那您的空腹血糖值是多少呢，他會(huì)說(shuō)我好久沒(méi)測(cè)過(guò)了?！眰€(gè)案5：“電話隨訪患者時(shí)，我會(huì)問(wèn)他目前的糖尿病用藥情況，配合的患者會(huì)去拿藥盒讀給你聽(tīng)，還有的患者會(huì)報(bào)很多藥名給你，有些不是糖尿病的藥物會(huì)被誤錄入到目前的用藥信息中。”

3）患者聽(tīng)力不佳，導(dǎo)致溝通不暢

個(gè)案7：“慢性病患者中有很多聽(tīng)力不好的老年人，和他們溝通時(shí)要扯著嗓子重復(fù)好幾遍，電話中能錄入到的真實(shí)資料就大打折扣了。”

2.2.4 社會(huì)支持因素

慢性病電話隨訪工作需要獲得街道、居委和媒體的大力支持。個(gè)案6：“希望街道居委能配合好家庭醫(yī)生進(jìn)行電話隨訪宣傳工作，媒體也可以為我們的工作多做宣傳，這樣我們的來(lái)電就不會(huì)被誤認(rèn)為是詐騙電話了?！眰€(gè)案12：“如果能實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)信息的共享，我們隨訪時(shí)便能有的放矢，就能針對(duì)性的給患者做好慢性病健康宣教?！?/p>

3 討論

3.1 提高家庭醫(yī)生配合度

應(yīng)加強(qiáng)街道、居委的宣傳力度，聯(lián)系相關(guān)部門(mén)進(jìn)行配合，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的電話號(hào)碼進(jìn)行實(shí)名標(biāo)注，從而提升居民對(duì)電話隨訪慢性病管理的知曉率。家庭醫(yī)生與患者有較為緊密的聯(lián)系，他們是居民最信任的健康守門(mén)人。但有時(shí)候家庭醫(yī)生未能對(duì)患者的信息進(jìn)行準(zhǔn)確核實(shí)，導(dǎo)致電話隨訪工作不能順利開(kāi)展。推廣家庭醫(yī)生制服務(wù)是轉(zhuǎn)變社區(qū)居民傳統(tǒng)就診觀念的有效途徑，家庭醫(yī)生應(yīng)糾正患者的就醫(yī)觀念，在患者就醫(yī)時(shí)通過(guò)宣傳提升其對(duì)慢性病健康管理的認(rèn)知，同時(shí)應(yīng)將電話隨訪工作人員的姓名及隨訪大致時(shí)間段告知患者，使電話隨訪慢性病管理工作能夠順利進(jìn)行。

3.2 完善網(wǎng)絡(luò)信息共享平臺(tái)

電話隨訪慢性病管理的意義在于提供專業(yè)化的健康教育指導(dǎo)，但目前家庭醫(yī)生助理將隨訪過(guò)程中對(duì)護(hù)理內(nèi)容的記錄作為隨訪工作的重點(diǎn)，并沒(méi)有體現(xiàn)出電話隨訪管理的真正內(nèi)涵[5]。此外，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的信息共享是電話隨訪管理的重要支撐。實(shí)現(xiàn)就醫(yī)信息共享可為家庭醫(yī)生助理提供重要的醫(yī)療信息資源，使其掌握患者近期的基本健康情況，從而減少不必要的問(wèn)詢，將工作重點(diǎn)集中在滿足患者及家庭的健康需要上。同時(shí)應(yīng)合理配置家庭醫(yī)生助理電話隨訪的時(shí)間，例如延長(zhǎng)工作時(shí)間或合理安排電話聯(lián)系的時(shí)間段。

3.3 提升家庭醫(yī)生助理的崗位勝任力

家庭醫(yī)生助理認(rèn)為，對(duì)慢性病患者的管理是否有效主要依賴于專業(yè)知識(shí)和技能在實(shí)踐中的應(yīng)用。工作中，醫(yī)生助理自身需要儲(chǔ)備電話溝通技巧及醫(yī)療方面的相關(guān)知識(shí)，這與姜媛媛等[10]的研究結(jié)果一致。有效的電話隨訪建立在完善的隨訪計(jì)劃和具有專業(yè)知識(shí)技能的隨訪人員基礎(chǔ)之上，但家庭醫(yī)生助理多數(shù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)的崗前培訓(xùn)，使電話隨訪工作的開(kāi)展受到了限制。應(yīng)鼓勵(lì)家庭醫(yī)生助理在電話隨訪中探索和應(yīng)用有效的管理方法，在循證實(shí)踐中建立有效的隨訪計(jì)劃，使電話隨訪在社區(qū)慢性病患者管理中發(fā)揮積極作用。

電話隨訪作為家庭醫(yī)生助理管理慢性病患者的主要方式已逐步得到患者認(rèn)可，但實(shí)施過(guò)程和效果并不理想。目前仍然存在宣傳力度不足、家庭醫(yī)生配合度不高、共享信息平臺(tái)不完善、隨訪時(shí)間配置低及家庭醫(yī)生助理自身知識(shí)儲(chǔ)備不足等問(wèn)題。加大電話隨訪管理宣傳力度、完善共享信息平臺(tái)、優(yōu)化相關(guān)隨訪配置及提升家庭醫(yī)生助理崗位的勝任力是電話隨訪慢性病患者工作可持續(xù)發(fā)展的主要任務(wù)。

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