鄭哲 楊發(fā)新 雷亮

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721000；2.漢中市寧強縣天津醫(yī)院骨科，陜西 漢中 724400)

胸腰段脊柱骨折是指T11～L2脊椎節(jié)段，此節(jié)段無肋骨和胸廓保護，很難對抗高強度傷害，容易發(fā)生爆裂性骨折，另外因胸腰段在活動和固定腰椎轉(zhuǎn)折點位置，若外來暴力作用于脊柱就會促使胸腰椎骨折，因超過脊柱承受力，神經(jīng)受壓就會造成下肢感覺障礙和運動障礙，甚至會截癱。此外因胸腰椎為關節(jié)突關節(jié)面轉(zhuǎn)化之處，也是脊髓和馬尾神經(jīng)混合部位，脊髓完全損傷后很難恢復，故此時要進行減壓[1]。目前常見的有前路減壓和后路減壓，本次就針對這兩種術式進行對比，以期選擇合適的手術操作方法，提高療效，盡可能恢復神經(jīng)功能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2018年2月我院胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者66例，隨機分成兩組，每組33例。對照組男21例，女12例，平均年齡(43.5±3.5)歲，受傷至入院時間平均(1.2±0.7) h；車禍傷18例、墜落傷11例、其他傷4例，受傷部位：T102例，T115例，T1212例，L24例，L35例，L102例；T12L13例。骨折類型：壓縮型16例，爆裂型14例，骨折型脫位3例。脊髓損傷分級：A級4例，B級5例，C級7例，D級8例，E級9例；脊髓損傷Denis類型：壓縮性19例，屈曲牽張型5例，爆裂性9例。研究組男20例，女13例，平均年齡(43.7±3.3)歲，受傷至入院時間平均(1.4±0.8) h；車禍傷20例、墜落傷10例、其他傷3例。受傷部位：T103例，T114例，T1213例；L25例，L34例，L102例；T12L12例。骨折類型：壓縮型17例，爆裂型13例，骨折型脫位3例。脊髓損傷分級：A級4例，B級5例，C級6例，D級7例，E級10例；脊髓損傷Denis類型：壓縮性20例，屈曲牽張型5例，爆裂性8例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2選取標準[2]患者均有明確外傷史，影像學檢查DR、MRI能明確胸腰椎骨折并脊髓損傷，存在不同程度感覺障礙、四肢癱瘓等不適?；颊呔惺中g治療，簽署知情同意書，生命體征平穩(wěn)，排除保守治療或植物人狀態(tài)患者。

1.3治療方法 對照組予后路減壓內(nèi)固定術?；颊呷胧中g室后先靜脈滴注頭孢唑啉2.0 g，然后插管靜脈全麻，取俯臥位，腋部和下腹部軟墊，以損傷節(jié)段為中心選擇胸背部縱向切口，逐層切開皮膚、皮下和筋膜，暴露傷椎上下椎體，打入椎弓根螺釘，采用L型推桿置入椎體內(nèi)，將同種異體骨或咬除部分棘突置入椎體內(nèi)進行復位，透視滿意后沖洗逐層縫合，術后預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。研究組采用前路減壓內(nèi)固定術，術前準備同對照組，取右側(cè)臥位，胸腹腔入路，沿12肋骨走向形成弧形切口，向下切開保持切口和左側(cè)髂前上棘平行，切開肌肉，去除肋骨，結(jié)扎周圍血管，確認植入骨高度，將椎體螺釘植入椎體內(nèi)，安裝前路內(nèi)固定矯形器械，將椎體撐開植入皮質(zhì)骨，固定前路內(nèi)固定器械，透視見位置滿意后沖洗切口，電凝止血，常規(guī)放置引流逐層縫合，術后治療同對照組。

1.4觀察指標及方法[3]觀察兩組術中出血量、手術時間、切口長度變化并比較；觀察兩組手術前、手術后3個月ASIA觸覺、運動評分、椎體高度和Cobb角變化并比較。

2 結(jié) 果

2.1手術情況比較 對照組術中出血量(287.86±45.75) mL，手術時間(123.55±31.78) min，切口長度(12.56±2.57) cm；研究組術中出血量(386.48±52.46) mL，手術時間(148.96±36.86) min，切口長度(16.74±3.26) cm。研究組術中出血量、手術時間、切口長度上均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.942、9.793、10.347，P均<0.05)。

2.2椎體高度和神經(jīng)功能恢復情況比較 兩組手術前ASIA觸覺、運動評分、椎體高度、Cobb角比較差異具有可比性(P>0.05)，手術后3個月ASIA觸覺、運動評分、椎體高度較手術前顯著上升，Cobb角較手術前顯著下降(P<0.05)，手術后3個月研究組ASIA觸覺、運動評分顯著高于對照組(P均<0.05)，而在椎體高度、Cobb角則無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組椎體高度和神經(jīng)功能恢復情況比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；術后組間比較，△P<0.05。

3 討 論

胸腰椎脊柱骨折遭受外來暴力后主要發(fā)生在脊柱前中柱，椎間隙不穩(wěn)和骨缺損會導致前柱承載力和支撐力明顯不足[4-5]。而脊髓受壓最主要是硬膜囊前方，損傷最嚴重主要是在前中柱。前路手術能在直視下清除椎管內(nèi)碎骨片，能及時解除椎間盤對脊髓壓迫，能達到解除脊髓受壓，也能避免因后路手術減壓造成對脊髓二次損傷。前路減壓內(nèi)固定能通過對椎體間支撐植骨內(nèi)固定能恢復前中柱力學承載強度，可有效恢復脊柱穩(wěn)定性，能恢復椎體高度，改善生理解剖學形態(tài)，能提供較大椎間孔空間，有利于脊髓和神經(jīng)根恢復[6-7]。同時通過內(nèi)固定器械矯正，較好恢復脊柱解剖形態(tài)，穩(wěn)定性和生物力學形態(tài)，且應力更加均勻，有效降低術后松動斷裂可能性。

本研究結(jié)果顯示，采用前路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷能改善神經(jīng)功能，能恢復椎體高度，但其手術時間長、出血量大、創(chuàng)傷大，臨床上要根據(jù)骨折嚴重程度、脊髓損傷嚴重程度進行評估，根據(jù)患者病情需要可采用前路內(nèi)固定手術，而對于Cobb角較小、患者身體素質(zhì)差的患者可選用后路減壓椎弓根內(nèi)固定術[8]。后入路具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，同時能有效固定前中后三柱，穩(wěn)定性優(yōu)良，對于臨床難以復位的骨折尤其適合[9]。對于胸腰段均有骨折及脊髓骨折者，維持脊髓功能尤為重要，脊髓椎管內(nèi)的脊髓圓錐，對牽拉刺激較為敏感，應嚴格掌握后路減壓手術指征，避免加重脊髓損傷[10]。如果胸腰段合并脊髓骨折患者有完整的后縱韌帶，未出現(xiàn)骨折塊翻轉(zhuǎn)，脊髓前后方均受壓，是較為適宜采用后路手術治療。反之若患者僅為單純椎管前方占位，骨折塊翻轉(zhuǎn)脫出，后如路手術器械撐開后復位難度較大，應選擇行前路減壓手術，臨床文獻[11]也顯示，對于陳舊性胸腰椎骨折選擇前路減壓更為明智。

綜上所述，對于胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者行手術減壓治療入路選擇，應根據(jù)患者骨折具體位置及骨折塊翻轉(zhuǎn)情況，依據(jù)胸腰段骨折生理結(jié)構，選擇合理入路方式。