張玲玲 曹輝 許鐘 黃立敏 楊赟翰 白班俊△

(1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院貴州省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴陽(yáng) 550002；2.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院貴州省人民醫(yī)院腫瘤科，貴陽(yáng) 550002)

胃癌在我國(guó)發(fā)病率占惡性腫瘤第二位，病死率占第三位[1]。侵襲轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致惡性腫瘤包括胃癌患者死亡的主要原因，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑之一。神經(jīng)纖毛蛋白2(Neuropilin2，NRP2)為跨膜糖蛋白，在胚胎脈管發(fā)育中具有重要作用，尤其與淋巴管的發(fā)生密切相關(guān)[2]，可能與腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[3-4]。作為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)受體的NRP2，可能通過(guò)調(diào)控腫瘤淋巴管的生成和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，從而促進(jìn)癌細(xì)胞的遷移和侵襲[4]。研究[5]表明，NRP2在VEGF-C的刺激下可促進(jìn)胃腺癌的淋巴浸潤(rùn)。與癌旁組織相比，NRP2的mRNA和蛋白水平在胃癌組織中均可有異常表達(dá)。為了進(jìn)一步明確NRP2蛋白表達(dá)與胃癌臨床病理特征之間的關(guān)系，我們采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行分析，從而為NRP2蛋白在胃癌組織中表達(dá)的意義提供結(jié)論。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對(duì)象：為臨床胃癌病例，納入人群無(wú)年齡、性別、種族和國(guó)籍的限制；(2)診斷依據(jù)：經(jīng)臨床、病理學(xué)及影像學(xué)等診斷胃癌，有明確的病理學(xué)診斷；(3)檢測(cè)方法：采用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)胃癌組織中NRP2蛋白的表達(dá)情況；(4)數(shù)據(jù)報(bào)告：文獻(xiàn)中報(bào)道了NRP2蛋白在不同臨床病理因素中表達(dá)情況的研究數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)文獻(xiàn)中無(wú)可用于分析計(jì)算的數(shù)據(jù)；(2)綜述、meta分析、個(gè)案、會(huì)議摘要、基礎(chǔ)動(dòng)物研究等。此外，對(duì)重復(fù)發(fā)表或者雷同的研究，選擇近期或樣本量大、數(shù)據(jù)報(bào)告更完整的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 分別檢索CNKI、萬(wàn)方、重慶維普等中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)(Web of Science)、PubMed 等英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。其中，中文檢索式在CNKI中使用：(神經(jīng)纖毛蛋白 or 神經(jīng)菌毛素 or 神經(jīng)菌毛蛋白 or Neuropilin or NRP) and(胃癌 or 胃腺癌 or 胃腫瘤)，在萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中使用以上關(guān)鍵詞，根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索界面風(fēng)格調(diào)整；英文檢索式：(gastric OR stomach)and(cancer or carcinoma or neoplasm or tumor)and(Neuropilin*or NRP*)，在PubMed中限定 human。檢索時(shí)間均截止到2019年2月。

1.3質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取 由兩名評(píng)價(jià)者分別提取數(shù)據(jù)，采用非隨機(jī)對(duì)照研究Newcastle-Ottawa Scale，NOS)量表[6]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)因素包括：選擇、可比性、暴露。具體包括：(1)病例確定是否充分；(2)病例的代表性；(3)對(duì)照的選擇；(4)對(duì)照的確定；(5)可比性A；(6)可比性B；(7)暴露因素的確定；(8)病例和對(duì)照的暴露是否采用了相同的確定方法；(9)無(wú)應(yīng)答率。核對(duì)時(shí)若有不同意見(jiàn)經(jīng)討論仍不能解決時(shí)請(qǐng)第三位研究人員共同評(píng)價(jià)。NOS量表總分9分，≥6分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括研究的一般信息、NRP2蛋白表達(dá)與臨床病理因素的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Stata進(jìn)行meta分析相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及繪圖。NRP2蛋白表達(dá)與胃癌臨床病理特征之間關(guān)系的評(píng)估使用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)作為系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)。主要統(tǒng)計(jì)學(xué)分析步驟包括：(1)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)[7]和I2檢驗(yàn)[8]。(2)合并效應(yīng)量如果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算，若組間存在異質(zhì)性則用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。(3)繪制森林圖。(4)評(píng)估發(fā)表性偏倚用Begg’s漏斗圖[9]和 Egger’s 回歸方法[10]檢驗(yàn)文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚(P<0.05時(shí)判斷為存在發(fā)表偏倚)。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)及質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用在線文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到550篇相關(guān)文獻(xiàn)，去重后為463篇。經(jīng)篩查共8篇文獻(xiàn)納入本研究[5，11-17]，共包括702例患者，研究對(duì)象均為中國(guó)胃癌患者。納入研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。納入8項(xiàng)研究質(zhì)量評(píng)分均在6分以上，為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2meta分析結(jié)果

2.2.1性別 納入8項(xiàng)研究均對(duì)NRP2蛋白在不同性別中的表達(dá)情況進(jìn)行了比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)示P=0.334、I2=12.4%，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，胃癌組織中男性患者與女性患者之間NRP2蛋白表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=0.997，95%CI(0.718，1.384)，P=0.986]。

2.2.2年齡 納入文獻(xiàn)中，共有5項(xiàng)研究[5，11-12，14，16]以60歲(<60 VS ≥60)為標(biāo)準(zhǔn)將胃癌分為兩組進(jìn)行比較，組間無(wú)異質(zhì)性(P=0.408、I2=0.0%)，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，不同年齡段之間NRP2蛋白表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=0.802，95%CI(0.531，1.212)，P=0.295]。

2.2.3分期 納入文獻(xiàn)中共有3項(xiàng)研究[11-12，15]比較了早期和進(jìn)展期胃癌，組間存在異質(zhì)性(P=0.039、I2=69.2%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示NRP2蛋白在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=0.625，95%CI(0.141，2.764)，P=0.536]。

2.2.4腫瘤大小 納入文獻(xiàn)中共有7項(xiàng)研究[5，11-16]以腫瘤大小5cm為界比較了不同大小胃癌中的差別，組間存在異質(zhì)性(P=0.000、I2=81.0%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示NRP2蛋白在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=0.750，95%CI(0.267，2.103)，P= 0.584]。

2.2.5TNM分期 納入文獻(xiàn)中，共有6項(xiàng)[5，11-13，15-16]涉及TNM分期的比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)示P=0.001、I2=75.1%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，見(jiàn)圖1，結(jié)果顯示，胃癌組織中NRP2蛋白表達(dá)在Ⅰ～Ⅱ組患者中低于Ⅲ～Ⅳ組患者[OR=0.250，95%CI(0.095，0.655)，P=0.005]。

圖1 胃癌組織中NRP2蛋白在不同TNM分期中表達(dá)的meta分析(Ⅰ～Ⅱ組 VS Ⅲ～Ⅳ組)

2.2.6組織學(xué)分型 納入文獻(xiàn)中，共有5項(xiàng)研究[5，11-12，15，17]有關(guān)于分化與未分化胃癌的比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)示P=0.000、I2=87.9%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，胃癌組織中NRP2蛋白表達(dá)情況與分化程度無(wú)關(guān)[OR=0.898，95%CI(0.284，2.841)，P=0.855]。

2.2.7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 納入8項(xiàng)研究均對(duì)是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行了比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)示P= 0.051、I2=50.1%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，結(jié)果(圖2)顯示，胃癌組織中NRP2蛋白表達(dá)在無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者中低于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者[OR=0.278，95%CI(0.152，0.509)，P=0.000]。

圖2 胃癌組織中NRP2蛋白在有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組表達(dá)的meta分析

2.2.8遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 納入文獻(xiàn)中共2項(xiàng)研究[5，13]對(duì)是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行了比較，組間無(wú)異質(zhì)性(P=0.188、I2=42.3%)采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，有轉(zhuǎn)移組和無(wú)轉(zhuǎn)移組兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=0.575，95%CI(0.200，1.650)，P=0.304]。

2.3發(fā)表偏倚 結(jié)果顯示，Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)P=0.174，Egger線性回歸P=0.127，統(tǒng)計(jì)學(xué)上未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚(圖3～圖4)。

圖3Begg′s發(fā)表偏倚圖圖4Egger′s發(fā)表偏倚圖

3 討 論

NRP2作為VEGF受體家族成員之一，表達(dá)于靜脈和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，在生長(zhǎng)發(fā)育中參與淋巴管新生的調(diào)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，NRP2在多種腫瘤組織中異常表達(dá)，參與腫瘤淋巴管生成，與腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，并可通過(guò)自噬等機(jī)制參與腫瘤的化療抵抗[4，18]。基于以上因素，在NRP2與胃癌相關(guān)的研究上，相關(guān)報(bào)道不僅在探索NRP2參與胃癌發(fā)生發(fā)展的可能分子機(jī)制，也嘗試將其作為診斷分子及治療靶點(diǎn)的可能[19]。

為了更全面認(rèn)識(shí)NRP2在胃癌組織中的表達(dá)情況及意義，本研究檢索了胃癌中NRP2相關(guān)的研究報(bào)道，篩查出應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)胃癌中NRP2表達(dá)的公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)。通過(guò)meta分析，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，共有8項(xiàng)研究包括702例胃癌患者納入分析。結(jié)果顯示胃癌組織中NRP2蛋白過(guò)表達(dá)，在TNM分期Ⅲ～Ⅳ期的患者中顯著高于Ⅰ～Ⅱ的患者，在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中顯著高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。從現(xiàn)有的報(bào)道綜合分析來(lái)看，胃癌中NRP2蛋白過(guò)表達(dá)與性別、年齡、臨床分期、腫瘤大小、分化程度以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等無(wú)關(guān)。

需要注意的是，在臨床分期、TNM分期、腫瘤大小、分化程度以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相關(guān)特征的比較中，組間存在異質(zhì)性。這可能與納入文獻(xiàn)等不足有關(guān)，包括：(1)所有納入研究的對(duì)象均為中國(guó)患者；(2)目前相關(guān)研究較少，納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，樣本量也有限，研究報(bào)道的數(shù)據(jù)側(cè)重點(diǎn)也不盡一致，如8項(xiàng)研究中，6項(xiàng)提供了可用于分析的TNM分期相關(guān)數(shù)據(jù)，5項(xiàng)提供了組織學(xué)分型相關(guān)的數(shù)據(jù)，僅3項(xiàng)有早期和進(jìn)展期胃癌臨床分期相關(guān)的數(shù)據(jù)；(3)在檢測(cè)方法上，雖然均采用免疫組織化學(xué)，但不同的研究組、不同的操作者，在抗體來(lái)源、具體實(shí)驗(yàn)步驟如稀釋濃度、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)等因素上，不可避免的存在差異。

綜上所述，胃癌中NRP2蛋白過(guò)表達(dá)與TNM分期和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有關(guān)，在TNM分期Ⅲ～Ⅳ期和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中具有更高的陽(yáng)性率，檢測(cè)胃癌組織中NRP2蛋白的表達(dá)情況有助于判斷胃癌患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。