梁勇 唐正科 徐根強(qiáng)

(1.韓城市人民醫(yī)院普外科，陜西 渭南 715400；2.鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院外一科，陜西 漢中 723600)

近年來(lái)我國(guó)膽囊炎的發(fā)病人數(shù)呈不斷上升之勢(shì)，且女性高于男性，肥胖者高于正常體重者[1-2]。部分結(jié)石性膽囊炎患者可發(fā)生急性膽囊炎而導(dǎo)致膽囊壞疽、膽囊穿孔等危象，膽囊切除術(shù)式是根治此病的有效主要方法。目前對(duì)于膽囊切除術(shù)有開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種類型[3]。本研究對(duì)比分析開(kāi)腹和腹腔鏡下切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎患者的臨床近期療效，為臨床此類患者手術(shù)方案選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2012年3月至2018年2月我院普外科治療的結(jié)石性膽囊炎400例患者臨床資料，按照手術(shù)方法將其分為開(kāi)腹組(207例)和腹腔鏡手術(shù)組(183例)。開(kāi)腹組男75例，女132例，年齡(55.31±7.31)歲；均為結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，結(jié)石大小(3.41±0.82) cm；急診手術(shù)87例，擇期手術(shù)120例。腹腔鏡手術(shù)組男67例，女116例，年齡(55.48±7.33)歲；均為結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，結(jié)石大小(3.44±0.85) cm；急診手術(shù)69例，擇期手術(shù)114例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，CT造影可見(jiàn)膽囊內(nèi)現(xiàn)結(jié)石影。(2)年齡18～65歲；(3)符合手術(shù)治療指征；(4)認(rèn)知功能正常；(5)患者及家屬了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其它原因?qū)е碌募毙阅懩已兹缒懩一紫x、膽囊腫瘤、膽囊扭轉(zhuǎn)、膽管狹窄、外部創(chuàng)傷等；(2)潰瘍性膽囊穿孔者、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性心肌梗死、急性大葉肺炎等臨床癥狀類似；(3)合并嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤疾??；(4)既往近半年內(nèi)有消化系統(tǒng)手術(shù)治療史；(5)隨訪資料不完整。

1.3方法

1.3.1開(kāi)腹膽囊切除術(shù) 術(shù)前常規(guī)備皮、清潔、消毒，囑患者處平臥位，行硬膜外麻醉，于右側(cè)肋骨下作切口，切口長(zhǎng)度約10 cm，切口方式為斜切口。逐層切開(kāi)皮膚至腹腔，肉眼對(duì)膽囊及其周圍器官組織進(jìn)行探查，確定膽囊切除范圍，結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈。鈍性分離膽囊與三角區(qū)間的連接，采用順行法或逆行法將膽囊摘除，采取適當(dāng)?shù)闹寡胧┲寡?，常?guī)放置引流管，關(guān)閉腹腔，逐層縫合切口。麻醉蘇醒后送回病房，由同一組護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。

1.3.2腹腔鏡膽囊切除術(shù) 術(shù)前處理方式同開(kāi)腹組患者。確定行腹腔鏡手術(shù)后，備皮，分別于腹腔兩側(cè)、臍部備皮，清潔、消毒，患者處平臥位，氣管插管全麻下手術(shù)。于臍上方確定穿刺做氣腹切口，切口長(zhǎng)度約1 cm，插入氣泵向腹腔內(nèi)灌注二氧化碳?xì)怏w，建立氣腹，待氣腹壓力增至10～12 mmHg后保持。采用四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。分別于劍突右下緣、臍下緣穿刺切口，將腹腔鏡、穿刺手術(shù)器械等經(jīng)Trocar送入腹腔合適位置，對(duì)腹腔器官及當(dāng)囊周圍情況進(jìn)行探查，了解膽囊炎性反應(yīng)及周圍粘連程度，確定膽囊切除范圍，分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽囊三角，切開(kāi)膽囊前后壁漿膜，將膽囊取出，電凝止血，術(shù)后常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.4觀察指標(biāo)及方法 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥率及臨床療效率。臨床療效判定：(1)顯效，患者術(shù)中膽囊切除范圍準(zhǔn)確，術(shù)后患者臨床癥狀：腹痛、惡心、惡寒發(fā)熱等癥狀完全或基本消失，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腹腔感染；(2)有效，患者術(shù)中膽囊切除范圍準(zhǔn)確，術(shù)后臨床癥狀：腹痛、惡心、惡寒發(fā)熱等油門線好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥少，經(jīng)適當(dāng)處理后均消失；(3)無(wú)效：術(shù)后患者癥狀無(wú)改善甚至發(fā)生惡化。臨床總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥率比較 開(kāi)腹組膽道損傷3例，腹內(nèi)出血3例，切口感染2例，腸粘連3例，膽漏1例，并發(fā)癥率5.80%；腹腔鏡手術(shù)組膽道損傷1例，腹內(nèi)出血1例，切口感染0例，腸粘連1例，膽漏1例，并發(fā)癥率2.19%。腹腔鏡手術(shù)組患者書中術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于開(kāi)腹組患者(χ2=5.647，P<0.05)。

2.3臨床近期總有效率比較 開(kāi)腹組顯效137例，有效75例，無(wú)效15例，總有效率92.75%。腹腔鏡手術(shù)組顯效172例，有效10例，無(wú)效1例，總有效率99.45%。腹腔鏡組患者臨床總有效率明顯高于開(kāi)腹手術(shù)組患者(χ2=6.548，P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

膽結(jié)石是臨床常見(jiàn)的消化道飲食習(xí)慣導(dǎo)致的疾病，結(jié)石不斷增大，繼而發(fā)生堵塞、梗阻，導(dǎo)致膽囊發(fā)炎[5]。急性結(jié)石性膽囊炎為臨床消化系統(tǒng)急危重癥，其發(fā)病率居于消化系統(tǒng)急危重癥第二位，僅次于進(jìn)行闌尾炎[6]。手術(shù)切除膽囊是解除膽管梗阻，消除膽囊壓力解除患者臨床癥狀的主要手段[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，急性膽囊炎患者行手術(shù)治療的適應(yīng)證大大擴(kuò)展[8]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有切口小、對(duì)患者腹內(nèi)器官損傷小、術(shù)中出血量小、患者疼痛感受輕、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥率低等優(yōu)勢(shì)，廣受臨床患者的青睞[9]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開(kāi)始排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面均具有明顯的優(yōu)勢(shì)(P<0.05)，且術(shù)中對(duì)患者膽道損傷發(fā)生率低，術(shù)后患者發(fā)生切口感染、腹內(nèi)出血及腸道粘連的幾率低，通過(guò)對(duì)患者術(shù)后療效的評(píng)價(jià)，腹腔鏡手術(shù)在臨床總有效率方面明顯高于開(kāi)腹手術(shù)(P<0.05)。這可能源于腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷小，由于術(shù)中所使用手術(shù)器械小，在切除膽囊時(shí)，對(duì)膽囊周圍組織損傷小，且整個(gè)手術(shù)基本對(duì)患者腹內(nèi)環(huán)境不造成較大影響，因而患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥率低[10]。患者腹內(nèi)器官及相應(yīng)功能能得到較快恢復(fù)，繼而減少了病情反復(fù)，提高了臨床療效。說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎治療近期療效具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于遠(yuǎn)期膽囊切除后是否產(chǎn)生不良影響，這在臨床上尚無(wú)確切說(shuō)法，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)下一步研究需要關(guān)注并完善的研究課題[11]。