夏芳，阿榮，葉立英，洪挺，王斌，胡詠梅

（寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波 315800）

卡格列凈于2013年5月獲FDA批準(zhǔn)上市，作為高選擇性鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑，對SGLT2選擇性比SGLT1高200倍，有效增加了二型糖尿病（T2DM）患者尿糖排出。Yang等[1]研究表明，在基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合傳統(tǒng)口服降糖藥控制血糖不佳的T2DM患者中，加用其同類藥物達格列凈，具有良好的療效和安全性。本研究觀察卡格列凈與基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)合使用對血糖的改善作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月-2018年8月本院首診2型糖尿病患者62例，其中男40例，女22例，年齡33-58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]明確為首診2型糖尿病，未使用藥物治療，空腹血糖（FBG）≥11.1mmol/L，HbA1c≥9%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎、心腦血管等疾?。唬?）糖尿病酮癥酸中毒，血糖高滲狀態(tài)；（3）處于感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)。入組患者隨機分為卡格列凈組和對照組，每組各31例，兩組年齡、HbA1c、FBG、餐后 2 小時血糖（2hPBG），體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均予飲食及運動指導(dǎo)，包括如何識別低血糖反應(yīng)及低血糖處理方法；藥物方面兩組均選用甘精胰島素（來得時，法國賽諾菲制藥，國藥準(zhǔn)字J20120021）每晚睡前皮下注射，起始劑量0.2U/kg·d，以 FBG 3.9~7.2mmol/L 為治療目標(biāo)，依據(jù)空腹血糖監(jiān)測水平調(diào)整劑量，每3天調(diào)整1次，每次增加1-2U[3]?？ǜ窳袃艚M予卡格列凈（怡安可，瑞士默克雪蘭諾，國藥準(zhǔn)字H20170375）100mg，1次/d，口服治療；對照組口服阿卡波糖（拜糖平，德國拜耳，國藥準(zhǔn)字 H19990205），起始量為50mg，3 次/d，依據(jù)2hPBG調(diào)整劑量，最大量為每餐100mg。依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[4]指定的治療目標(biāo)，即FBG 3.9~7.2mmol/L，2hPBG≤10mmol/L，HbA1c＜7%。 FBG≤3.9mmol/L為低血糖，F(xiàn)BG≤2.8mmol/L為嚴(yán)重低血糖。兩組均治療12周，記錄治療前后兩組FBG、2hPBG、HbA1c、BMI，以及治療過程中低血糖事件發(fā)生率和胰島素總用量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平 兩組治療后FBG、2hPBG、HbA1c較治療前均有顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后卡格列凈組BMI較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.2 胰島素用量 比較兩組治療期間胰島素總量，卡格列凈組甘精胰島素用量（22.42±3.17）U低于對照組（23.77±3.16）U，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 低血糖事件 卡格列凈組發(fā)生低血糖1例，為空腹低血糖（FBG 3.2mmol/L），無意識喪失，進食后緩解；對照組發(fā)生低血糖事件2例，1例為空腹低血糖，1例為午餐前低血糖。兩組低血糖事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，我國糖尿病患者已位居世界第一，其中絕大部分是2型糖尿病患者，2型糖尿病確切病因尚未完全明確，主要的病理生理改變包括胰島β細胞功能受損、肝糖原生成增加、肌肉葡萄糖攝取減少、脂代謝紊亂、腸促胰島素GLP-1作用減弱、α細胞功能減退、腎小管重吸收葡萄萄增加，以及中樞對血糖調(diào)控紊亂。2017年《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議》指出，對于空腹血糖≥11.1mmol/L且HbA1c≥9%的患者可在糖尿病治療起始采用基礎(chǔ)胰島素治療[4]，本研究對此類患者采用基礎(chǔ)胰島素加用降低餐后血糖的降糖藥進行綜合治療。

卡格列凈是新型口服降糖藥物，是鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的一種，其作用機制為通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收而促使過多的糖通過尿液排出體外，這種降糖作用不依賴于胰島素的分泌和功能[5]。甘精胰島素作為長效胰島素，作用無峰值，作用時間持續(xù)24小時，模擬基礎(chǔ)胰島素作用[6]?？ǜ窳袃艚M和對照組均能有效控制空腹及餐后血糖，但在體質(zhì)量降低及減少胰島素用量、減少低血糖事件方面卡格列凈組更有優(yōu)勢，與Neal等[7]的研究結(jié)果一致。目前研究表明，卡格列凈治療中體質(zhì)量降低主要是由于減少了內(nèi)臟及皮下體脂，其機制可能是：卡格列凈促進葡萄糖從尿中排除，從而減少能量在體內(nèi)的蓄積導(dǎo)致，研究發(fā)現(xiàn)這一作用呈劑量依賴性[8]?？ǜ窳袃魡嗡幹委煹牡脱鞘录l(fā)生率為3%~4%，每日100mg的用量聯(lián)合胰島素使用后低血糖事件發(fā)生率顯著升高[9]，但本研究中卡格列凈組僅1例出現(xiàn)低血糖，幾率與卡格列凈單藥治療的結(jié)果相似，可能與治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平、及時規(guī)范調(diào)整胰島素劑量有關(guān)。

對于首診2型糖尿病且符合基礎(chǔ)胰島素起始治療指征者，及時啟用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合卡格列凈治療是一種安全有效的選擇。卡格列凈作為SGLT2i，能在獨立于胰島素作用機制以外的環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，這是對現(xiàn)有糖尿病治療藥物的有效補充。

表2 兩組治療前后血糖水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血糖水平比較（±s）

與治療前比較*P<0.05，與對照組比較#P<0.05

F B G（m m o l/L） 2 h P B G（m m o l/L） H b A 1 c（%） B M I（k g/m 2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后卡格列凈組 3 1 1 4.2 8±1.7 0 5.7 7±0.6 8* 1 8.1 7±1.7 3 6.5 7±0.7 1* 1 1.1 7±0.9 9 6.1 2±0.5 0* 2 2.9 0±1.9 9 2 0.7 3±1.0 1*#對照組 3 1 1 4.2 1±1.5 9 6.0 2±0.7 5* 1 9.0 9±1.7 9 6.5 6±0.8 0* 1 1.1 3±0.9 4 6.1 8±0.4 8* 2 2.6 7±2.1 4 2 2.4 7±1.9 8*組別 n