奚衛(wèi) 魏清 趙新宇 張頤豪 周宇宏

流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來，隨著國內(nèi)糖尿病(DM)發(fā)生率不斷增高，因合并細(xì)菌性肝膿腫入院治療的患者明顯增多，有些可能進(jìn)一步發(fā)展為腦膿腫、肺膿腫、眼內(nèi)炎甚至膿毒癥等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。因原有基礎(chǔ)疾病，細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、治療手段等都發(fā)生了顯著變化[2]。本研究回顧性分析43例DM合并細(xì)菌性肝膿腫的臨床特征、病原及其耐藥性特點，旨在為提高臨床診治水平提供參考。

資料與方法

一、材料

以2015年4月至2019年4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院住院患者中確診的DM合并細(xì)菌性肝膿腫且病例資料完整的43例患者為研究對象。其中男23例，女20例，年齡35～84(63±11)歲，以老年患者為主，>60歲者占69.8%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、肝區(qū)叩痛、右上腹壓痛、惡心、嘔吐、乏力、消瘦等臨床癥狀入院就診；②符合DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；③腹部B超、CT或MRI等檢查顯示肝膿腫，細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果陽性或抗菌藥物治療后有效；④臨床資料信息完善。

二、方法

收集43例患者的病史資料，回顧性分析臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、超聲及影像學(xué)檢查結(jié)果、治療方案和轉(zhuǎn)歸等。

所有需做微生物學(xué)檢驗的樣本都在抗菌藥使用前無菌采集并及時送檢，血培養(yǎng)瓶陽性報警后接種血平板、巧克力色平板和麥康凱平板；膿液標(biāo)本直接接種血平板和麥康凱平板培養(yǎng)，使用法國梅里埃公司VITEK 2微生物鑒定系統(tǒng)對細(xì)菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)本進(jìn)行生化鑒定和藥敏試驗。同時采用K-B法對分離的菌株進(jìn)行藥敏試驗復(fù)核，抗菌藥物的選擇及藥敏折點的判讀以美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(CLSI)推出的現(xiàn)行版M100標(biāo)準(zhǔn)[3]為依據(jù)。對于所有分離出的肺炎克雷伯菌進(jìn)行拉絲試驗，使用無菌接種環(huán)輕觸單個新鮮菌落并向外牽拉，有黏液絲出現(xiàn)且牽拉長度>5 mm就判定為高黏表型陽性，即為高毒力肺炎克雷伯桿菌。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用百分比表示，陽性率比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特征

有51.2%的患者同時合并膽道疾病(包括：膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)后)，患者其他臨床表現(xiàn)見表1。值得注意的是，6例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者膿液培養(yǎng)均為高毒力肺炎克雷伯菌。

一、實驗室檢查結(jié)果

43例患者中白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L為19例(44.2%)、中性粒細(xì)胞百分比>70%為38例(88.4%)、CRP>8 mg/L為43例(100%)、ALT>40 U/L為23例(55.5%)、AST>40 U/L為15例(34.9%)、白蛋白<35 g/L為38例(34.9%)；對29例患者進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，陽性血培養(yǎng)14例(48.3%)，12例PCT結(jié)果升高，分離株均為肺炎克雷伯桿菌(100%)。33例患者進(jìn)行了膿液培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性29例(87.9%)，分離出肺炎克雷伯菌25株(86.3%)，大腸埃希菌2株(6.9%)，銅綠假單胞菌1株(3.4%)，星座鏈球菌星座亞種1株(3.4%)。

表1 43例患者臨床資料

二、血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)分離株對抗菌藥物的非敏感率

39株肺炎克雷伯菌對氨芐西林100%耐藥，對頭孢唑林有8%非敏感率；對三、四代頭孢，頭霉素類，酶抑制劑復(fù)合制劑以及碳青霉烯類抗菌藥全部敏感。2株大腸埃希菌均為產(chǎn)ESBLs菌株，對酶抑制劑復(fù)合制劑及碳青霉烯類抗菌藥100%敏感。

三、血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)分離的肺炎克雷伯菌拉絲試驗結(jié)果比較

血培養(yǎng)分離出肺炎克雷伯菌高黏表型株9株(64.3%)、非高黏表型株5株(35.7%)，膿液培養(yǎng)分離出肺炎克雷伯菌高黏表型株18株(72.0%)、非高黏表型株7株(28.0%)，兩種標(biāo)本分離出高黏表型毒力株差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示從DM合并細(xì)菌性肝膿腫患者血液和膿液分離出的肺炎克雷伯菌均具有高毒力性。

討 論

DM患者存在難以改變的代謝障礙及抵抗力減低，細(xì)菌侵入機(jī)體造成的全身化膿性感染，尤其是細(xì)菌性肝膿腫在DM患者中仍有較高的發(fā)病率，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出非DM者[4-5]。通過對收集的資料分析顯示，DM合并細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病以中老年為主，年齡集中在>60歲人群，95.3%為單發(fā)膿腫，且51.2%患者合并膽道系統(tǒng)疾病，包括膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊切除術(shù)等，說明肝膿腫病原體通過膽道逆行性感染可能性較大。

同時通過對病患的血細(xì)胞、炎癥相關(guān)蛋白及肝功能的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者的白細(xì)胞和CRP水平都有不同程度升高，且在14例合并血流感染的患者中，PCT有12例升高。并且在病人狀況好轉(zhuǎn)后呈明顯下降趨勢，提示動態(tài)觀察PCT水平變化可能對肝膿腫診斷、治療評價有一定價值[6]。

對病原學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，膿液培養(yǎng)的病原菌肺炎克雷伯菌為86.3%，其次為大腸埃希菌6.9%，合并血流感染的病原菌100%為肺炎克雷伯菌，且兩者多為高毒力黏液表型肺炎克雷伯菌。有研究認(rèn)為，DM患者血管內(nèi)膜異?？墒狗窝卓死撞^易通過血源播散，部分解釋了觀察患者合并血流感染100%為肺炎克雷伯菌而無其他菌株的原因[7]。藥敏結(jié)果分析顯示，除氨芐西林外，肺炎克雷伯菌對其他常用抗菌藥耐藥率均低于10%。2株大腸埃希菌都為產(chǎn)ESBLs菌株，對酶抑制劑復(fù)合制劑及碳青霉烯類抗菌藥100%敏感。因此，在早期經(jīng)驗性治療該類患者時，可使用覆蓋ESBLs陽性菌抗菌藥，并積極獲取標(biāo)本培養(yǎng)，根據(jù)最終培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。既往研究提示，糖尿病患者所感染的肺炎克雷伯桿菌K1血清型中ST23為主要流行株，檢測不同地區(qū)分離菌株有類似發(fā)現(xiàn)[8-9]，這為今后對DM合并細(xì)菌性肝膿腫的肺炎克雷伯菌ST型的研究提供了思路。

本研究觀察的患者中79.1%經(jīng)穿刺引流輔以抗菌藥治療，20.9%患者單用抗菌藥治療，無一例死亡，低于文獻(xiàn)所報道的3%～8%[10]。但也要對可能出現(xiàn)的產(chǎn)氣膿腫、多重耐藥菌株、轉(zhuǎn)移性感染、急性呼吸衰竭進(jìn)行預(yù)防，有研究提示，上述情況的發(fā)生與細(xì)菌性肝膿腫患者的死亡密切相關(guān)，是增加死亡率的影響因素[11]。因此，臨床醫(yī)師在診療過程中需重點評估上述可能性，積極采取有效措施來降低死亡風(fēng)險。