田辛辛

近年來肝外科技術(shù)快速發(fā)展，精準(zhǔn)肝切除術(shù)可通過對肝內(nèi)結(jié)構(gòu)與功能性分段實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除，減少出血，術(shù)后恢復(fù)更理想，得到廣泛臨床應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)[1]，部分肝癌患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖，不利于預(yù)后，術(shù)后高血糖會促進(jìn)肝癌的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)[2]。本研究以83例肝細(xì)胞癌患者作為研究對象，探討肝癌精準(zhǔn)肝切除術(shù)后高血糖對腫瘤復(fù)發(fā)的影響。

資料與方法

一、一般資料

病例來源于本院2014年1月—2017年1月收治的83例肝細(xì)胞癌患者，其中男52例、女31例；年齡26～78歲，平均(54.01±9.10)歲；腫瘤最大徑3～8 cm，平均(6.03±1.21) cm；Child-Pugh分級：A級63例、B級20例；BCLC分期：A期48例、B期35例；飲酒史24例；合并基礎(chǔ)肝病64例；合并肝硬化53例。手術(shù)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前與患者溝通并簽署手術(shù)同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)常規(guī)血生化、螺旋CT、彩超檢查確診為肝癌；②符合精準(zhǔn)肝切除術(shù)適應(yīng)證：腫瘤不超過一葉范圍、未侵犯大血管；③Child-Pugh分級為A、B級；④年齡>18歲；⑤術(shù)前未進(jìn)行其他抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全者；②腫瘤數(shù)目≥2個(gè)者；③發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移者；④存在肝外侵犯或腫瘤破裂者；⑤術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌混合型或無法明確分期者；⑥伴內(nèi)分泌疾病可能影響術(shù)后血糖水平者；⑦有其他腫瘤史者；⑧未完成2年隨訪者。

二、方法

所有患者均采取精準(zhǔn)肝切除術(shù)：氣管插管全麻，于肋緣下作斜切口，探查后再經(jīng)術(shù)中B超確認(rèn)腫瘤位置、大小、毗鄰關(guān)系等信息，B超引導(dǎo)下行腫瘤所在肝段或肝葉門靜脈分支穿刺，注入靛胭脂染料，使目標(biāo)肝段藍(lán)染，標(biāo)示腫瘤附近主要肝靜脈用電刀在肝表面標(biāo)記主要走向。于患側(cè)肝門部行選擇性肝血流阻斷，沿染色區(qū)邊緣用電凝及吸刮法逐層深入切肝，小管道電凝，稍粗管道結(jié)扎。斷肝創(chuàng)面滲血時(shí)予以縫扎，不予對攏縫合，視情況決定是否放置腹腔引流管。

三、觀察指標(biāo)

(一)手術(shù)結(jié)局 記錄患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、腫瘤標(biāo)本切緣陽性率。

(二)術(shù)后血糖檢測 術(shù)后住院期間由第1天開始間隔2 d檢測1次空腹血糖，術(shù)后高血糖：平均空腹血糖水平≥6.1 mmol/L。根據(jù)術(shù)后血糖水平將患者分為高血糖組與正常血糖組。比較2組一般資料。

(三)術(shù)后隨訪 由出院開始對患者進(jìn)行隨訪2年。期間間隔3個(gè)月復(fù)查1次肝功能、腹上區(qū)超聲或CT、MRI等。肝癌復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：動態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)診斷如增強(qiáng)CT、MRI發(fā)現(xiàn)新病灶。比較高血糖組與正常血糖組的1年復(fù)發(fā)率與2年復(fù)發(fā)率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)局

83例患者術(shù)中出血量為315～824 mL，平均(589.86±113.32) mL；術(shù)中輸血量為123～428 mL，平均(307.45±89.66) mL；住院時(shí)間6～11 d，平均(9.14±1.58) d；腫瘤標(biāo)本切緣陽性率7.23%(6/83)。

二、高血糖組與正常血糖組的一般資料比較

83例患者中，共22例(26.51%)術(shù)后出現(xiàn)高血糖。高血糖組與正常血糖組一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

三、術(shù)后隨訪

高血糖組隨訪期間1年復(fù)發(fā)率與2年復(fù)發(fā)率均顯著高于正常血糖組(P<0.05，見表2)。

表2 2組復(fù)發(fā)率比較

討 論

精準(zhǔn)肝切除術(shù)可在精準(zhǔn)切除病灶的基礎(chǔ)上保留有功能的肝臟，受到臨床歡迎。本研究中83例患者均采取精準(zhǔn)肝切除術(shù)，術(shù)中出血(589.86±113.32) mL，輸血量(307.45±89.66) mL，住院時(shí)間(9.14±1.58) d，且腫瘤標(biāo)本切緣陽性率僅7.23%，低于羅漢傳等[3]報(bào)道的非規(guī)則性肝切除的21.2%，證實(shí)了精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療肝癌的有效性。

術(shù)后高血糖是肝癌患者常見手術(shù)并發(fā)癥，肝臟負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)糖類代謝，手術(shù)造成的肝損傷會引起應(yīng)激性高血糖。本研究中，22例(26.51%)術(shù)后出現(xiàn)高血糖，與姜川等[4]的報(bào)道接近。隨訪結(jié)果顯示，高血糖組隨訪期間1年復(fù)發(fā)率與2年復(fù)發(fā)率分別為45.45%與68.18%，均顯著高于正常血糖組的19.67%與42.63%，證實(shí)肝癌患者精準(zhǔn)肝切除術(shù)后高血糖會增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，與劉溪濤等[5]研究結(jié)論一致。研究發(fā)現(xiàn)，長期高血糖會促進(jìn)肝癌發(fā)生，原因在于機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)會造成毛細(xì)血管基層膜增厚，使細(xì)胞膜通透性下降，損傷線粒體內(nèi)呼吸酶，使無氧酵解增強(qiáng)，誘發(fā)細(xì)胞癌變，也為癌細(xì)胞提供了更理想的生存環(huán)境[6]。此外高血糖還可為癌細(xì)胞生長提供營養(yǎng)，故肝癌術(shù)后高血糖患者術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率明顯更高。有專家認(rèn)為，高血糖會降低機(jī)體免疫功能，使肝癌細(xì)胞黏附性、侵襲性和遷移性增加，為肝癌轉(zhuǎn)移提供了便利[7]。

表1 高血糖組與正常血糖組一般資料比較

也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血可能會增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，考慮與術(shù)中失血過多會影響患者免疫功能，促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)[8]，詳細(xì)機(jī)制有待進(jìn)一步探討。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肝癌患者術(shù)后聯(lián)合放化療等輔助治療有利于改善臨床療效，值得借鑒。蔡慶等[9]研究表明，除術(shù)后高血糖外，Child-Pugh分級B級、淋巴管浸潤等因素也會影響腫瘤復(fù)發(fā)，故Child-Pugh B級與淋巴管浸潤患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖，需尤其注意，應(yīng)縮短復(fù)查的間隔時(shí)間，并積極予以術(shù)后輔助治療，通過有效干預(yù)控制血糖水平，最大限度地減少復(fù)發(fā)。