張星，彭昕，胡潔，郭瀟，包瑩琦

乳腺癌術后上肢淋巴水腫主要是由于手術或者放療、化療使淋巴系統(tǒng)受到破壞，致使淋巴液不能及時有效回流，而積聚在組織間隙造成的肢體腫脹[1]。這是一種慢性的、不可治愈的病癥，目前尚無有效的治療措施。雖然淋巴水腫是僅次于乳腺癌術后復發(fā)的嚴重并發(fā)癥，但在很大程度上并未引起足夠重視，導致漏診率較高，病情進一步發(fā)展，嚴重威脅患者生命健康，影響患者生活質(zhì)量[2]。為此，本文通過上肢淋巴水腫的篩查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情，提高檢出率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年6月-2017年6月在某三級甲等醫(yī)院乳腺放化療Ⅰ科、Ⅱ科及甲乳外科確診乳腺癌且行腋窩淋巴結清掃術的住院患者為篩查對象，年齡23～72歲，平均49.8 ± 9.2歲；腋窩淋巴結清掃術后4.7～83.0個月，平均13.2個月。其中以2015年6月-2016年6月住院的440例患者為對照組，以2016年7月-2017年6月住院的450例患者為觀察組。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、民族、婚姻狀況、居住地、付費方式、家庭平均月收入、術前是否絕經(jīng)及高血壓病史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性。另外，本研究已通過該院的倫理審查。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 對照組干預方法對照組給予常規(guī)知識宣教，患者在住院期間，護士對其進行淋巴水腫預防和護理常規(guī)指導，發(fā)放淋巴水腫健康宣教手冊，采用主觀評價自我報告癥狀，患者自己報告是否出現(xiàn)腫脹、酸痛、沉重感、麻木及臂圍增粗等變化，不適及時就診。

1.2.2 觀察組干預方法觀察組知識宣教的內(nèi)容和形式與對照組相同，并在此基礎上，對其進行上肢淋巴水腫的篩查，篩查方法具體如下：

1.2.2.1 制定篩查表調(diào)查表由乳腺內(nèi)外科共同制定，內(nèi)容包括：姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、腫瘤部位、手術類型、切口類型、腋窩淋巴結清掃水平、化療、放療、雙上肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩和肘窩上10 cm周徑。

1.2.2.2 選擇篩查人員篩查人員由乳腺Ⅰ科經(jīng)過標準操作規(guī)程培訓的2名主管護師組成，對乳腺放化療Ⅰ科、Ⅱ科及甲乳外科的乳腺癌根治術患者進行普篩。

1.2.2.3 篩查工具及時間采用統(tǒng)一的無彈性、可彎曲的軟尺進行肢體測量，測量時間為每周一上午的9∶00～12∶00。

1.2.2.4 篩查具體流程測量前向患者及其家屬說明測量的目的和意義，取得患者同意后，患者獨立完成一般資料的填寫，結合收集患者的病歷資料，確保一般資料的完整性。測量方法：測量健側與患側雙上肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩和肘窩上10 cm周徑，在測量時對每一個點的臂圍都測2次，如果兩次測量值差異≤1%則取兩次測量的平均值，若>1%則測量第3次，第3次測量值與第1次差異≤1%后再取平均值。兩側差距≥2 cm并排除其他疾病者，即診斷為淋巴水腫[3-4]。水腫分級標準[5]：輕度水腫為患側上肢各測量點周徑比健側粗3 cm以下，多限于上臂近端；中度水腫為患側上肢各測量點周徑比健側粗3～6 cm，水腫范圍影響到整個上肢，包括上臂和手背；重度水腫為患側上肢各測量點周徑比健側粗6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關節(jié)活動嚴重受限。所有篩查均為免費。

1.2.2.5 篩查后處理兩側臂圍未見異常及臂圍<2 cm者予以觀察，建議加強患肢功能鍛煉及自我檢查，如有異常，及時就診該院淋巴水腫門診。兩側臂圍差距≥2 cm者，行患側頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結及患肢血管B超檢查，由醫(yī)生進一步檢查以確診，建立淋巴水腫治療單，行?？屏馨退[治療，并加入淋巴水腫治療微信群，留取照片保存。

1.2.2.6 數(shù)據(jù)收集①結合查閱患者住院病歷資料，統(tǒng)計臨床分期、病理類型、腋窩淋巴結情況、手術切口類型、腋窩淋巴結清掃的級別、腋窩淋巴結清掃的個數(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療；②由專業(yè)的護理人員按上述水腫測量方法獲得患者雙上肢臂圍差值.

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，研究數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，用例數(shù)和百分比以表示，兩組間差異比較采用卡方檢驗或秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況的比較

對照組和觀察組腫瘤部位、臨床分期、病理類型、腋窩淋巴結情況、手術方式、手術切口類型、術后立即行乳房重建、腋窩淋巴結清掃的級別、腋窩淋巴結清掃的個數(shù)、患側是否主利手、術后發(fā)生皮下積液、術后發(fā)生壞死等一般情況差異均不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般情況比較 n(%)

2.2 兩組檢出率的比較

對照組淋巴水腫檢出10例患者，檢出率為2.3%，明顯低于觀察組的10.7%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者水腫嚴重程度比較

對照組10例淋巴水腫患者，輕度、中度、重度的比例分別為10.0%、33.4%和56.6%，觀察組48例淋巴水腫患者，其輕度、中度、重度的比例分別為27.1%、39.5%和33.4%，觀察組輕、中度水腫檢出率顯著高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組淋巴水腫檢出率比較 n，%

表3 兩組水腫患者嚴重程度比較 n(%)

3 討論

上肢淋巴水腫可引起患者上肢活動的受限、肢體疼痛，有部分患者由于身體形象的改變，表現(xiàn)出缺乏自信、焦慮和抑郁等癥狀，對患者的生理及心理方面都產(chǎn)生了重大的影響[6]。目前在國內(nèi)淋巴水腫篩查開展并不廣泛，只在北京、上海等地有少數(shù)以淋巴水腫治療為主的醫(yī)院進行，大多數(shù)醫(yī)護人員重視程度不夠，導致乳腺癌上肢水腫發(fā)現(xiàn)率較低。通過篩查可及早發(fā)現(xiàn)淋巴水腫患者，可以作為一種長期篩查的手段。

3.1 篩查方式便捷有效

對所有乳腺癌患者進行上肢淋巴水腫的篩查應采取簡便易行、安全無損害，并且較經(jīng)濟的方法，同時要有較高的敏感性和準確度，以便盡可能早的發(fā)現(xiàn)病情。目前淋巴水腫的評估方法主要有臂圍測量法、水容積置換法、紅外線分析法、生物電阻抗法等[7]。而臂圍測量法為非侵入性的測量方式，不僅方法簡單，便攜、且在可操作性上具有優(yōu)勢，考慮到本次篩查人數(shù)量大，耗時長，因此本文初步將臂圍測量法作為篩查的手段進行乳腺癌上肢淋巴水腫的篩查。從篩查結果看，本次篩查乳腺癌上肢淋巴水腫的檢出率為10.7%，并能快速發(fā)現(xiàn)直徑≥2 cm的淋巴水腫，同時檢查操作安全、耗費低、可重復性強。對淋巴水腫的診斷準確性可達100%，且從乳腺癌淋巴水腫的檢出率及早期所占的比例看，臂圍測量法作為乳腺癌上肢淋巴水腫篩查的手段是可行的，值得推薦。

3.2 提高患者就診意識

淋巴水腫主要發(fā)生在術后3個月～3年內(nèi)(約74 %)[8]，有研究表明，大量患者在出現(xiàn)水腫之前幾乎不了解淋巴水腫[9]，更不知道就醫(yī)，而部分患者出現(xiàn)淋巴水腫時已經(jīng)離開醫(yī)院，如在手術幾年后出現(xiàn)，患者很難因此而就醫(yī)，一旦發(fā)現(xiàn)，患者來就診時已屬于中重度水腫，不僅加大了治療難度，治療的過程也將更為復雜，相關的費用也會相應增加。文獻報道顯示，缺乏對乳腺癌相關知識的了解、不經(jīng)常進行自檢、缺乏常規(guī)體檢是就診延誤的危險因素[10]。從本次篩查結果顯示，觀察組檢出率顯著高于對照組(P<0.05)，且觀察組中輕和中度淋巴水腫檢出率顯著高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于本研究篩查對象集中，而且普查期間進行每月的健康教育活動，讓患者了解相關的淋巴水腫知識，樹立定期或及時進行淋巴水腫檢查的觀念，提高了患者就診意識。通過本次篩查可以盡早發(fā)現(xiàn)早期尚無臨床表現(xiàn)及病情輕的淋巴水腫患者，這對早期發(fā)現(xiàn)上肢淋巴水腫很有意義。而就篩查本身來說，發(fā)現(xiàn)了一批淋巴水腫患者，由于發(fā)現(xiàn)病情及時，從而可以及時進行治療，避免了病情進一步發(fā)展。

從本次篩查結果可以看出，淋巴水腫常規(guī)篩查可以發(fā)現(xiàn)不同程度的淋巴水腫，且該篩查手段易于掌握且經(jīng)濟、方便，可以作為開展乳腺癌淋巴水腫篩查的手段，通過定期篩查及長期隨訪工作逐漸降低乳腺癌淋巴水腫的發(fā)生率。本研究也存在不足之處，即使通過淋巴水腫篩查，還是有漏診的可能，本研究篩查基于針對住院患者，且篩查時間固定統(tǒng)一，對其他時間段入院患者及門診復查病人未能及時篩查，但和因不進行檢查而導致的漏診比起來，比例是相當小的，所以進行淋巴水腫的篩查、及時發(fā)現(xiàn)病情還是非常有意義的。未來的研究中將進一步完善對患者的健康教育及長期的篩查隨訪工作，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，從而提高護理工作的高度和水平。