杜惠峰

2010年，國務(wù)院制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中指出，改革公立醫(yī)院補償機制，推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補醫(yī)機制，逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道[1]。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于做好2016年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》中提出，要改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展。醫(yī)療收人是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要指標(biāo)之一，也是醫(yī)院運營結(jié)果的綜合體現(xiàn)[2]。本研究采用結(jié)構(gòu)變動度法，對某市綜合性公立醫(yī)院2012—2016年醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)及其各因素變動情況進(jìn)行分析，以期為優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，合理控制醫(yī)療費用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某市衛(wèi)生計生委財務(wù)報表系統(tǒng)，主要收集該市2012—2016年綜合性公立醫(yī)院的收入與支出數(shù)據(jù)。從醫(yī)療收支明細(xì)表中提取了各項收入數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動度法分析醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動情況。結(jié)構(gòu)變動度作為一種數(shù)據(jù)處理方法，從另一個側(cè)面描述醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況，主要通過3個指標(biāo)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分別為結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度及結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率。

1.2.1 結(jié)構(gòu)變動值(value of structure variation，VSV)VSV=Xi1-Xi0(i為收入項目序列號；0為期初；1為期末)，反映期間各項收入構(gòu)成比變動的程度和方向。當(dāng)VSV>0，稱為結(jié)構(gòu)變動方向為正向變動，說明某項收入占總收入的比重較期初增加，反之，則稱為負(fù)向變動。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度(degree of structure variation，DSV)DSV=∑︱Xi1-Xi0︱(i=1，2，3，4，…，10)，可以反映收入內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化情況。結(jié)構(gòu)變動度的值在0～100%之間進(jìn)行波動，波動值越大，說明期間內(nèi)結(jié)構(gòu)波動程度越大。

1.2.3 結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率=︱Xi1-Xi0︱/DSV×100%(i=1，2，3，4，…，10)，反映某項收入變化對醫(yī)療總收入結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

1.3 統(tǒng)計分析

本研究采用Excel 2007對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，從醫(yī)療收入構(gòu)成、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動度及結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率幾方面對該市綜合性公立醫(yī)院2012-2016年的醫(yī)療收入變化情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療收入構(gòu)成情況

2012—2016年各年度醫(yī)療收入中，藥品收入占比最高。2013年藥品收入達(dá)到了50.39%，占到總收入的一半，之后雖逐年遞減，但在醫(yī)療收入構(gòu)成中占比仍是最高的。2012—2016年檢查收入和衛(wèi)生材料收入總體上升趨勢明顯，治療收入逐年下降。醫(yī)療收入中占比最低的是掛號收入，其次依次為護(hù)理收入、床位收入和手術(shù)收入。見表1、圖1。

表1 2012—2016年醫(yī)療收入構(gòu)成 %

圖1 2012—2016年醫(yī)療收入構(gòu)成(%)

2.2 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動度分析

2.2.1 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動基本情況醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療收入在2012—2016年結(jié)構(gòu)變動度較大，總變動度達(dá)到了30.57%。其中2013—2014年結(jié)構(gòu)變動度最大(13.41%)，2012—2013年結(jié)構(gòu)變動度最小(5.97%)。醫(yī)療收入項目的結(jié)構(gòu)變動方向總體來說，2012—2016年藥品收入、治療收入和手術(shù)收入呈負(fù)向變動，其余呈正向變動。見表2、圖2和3。

2.2.2 醫(yī)療各收入項目對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率通過對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率的分析可以看到，在2012—2013年、2013—2014年、2014—2015年、2015—2016年這4個年度區(qū)間各項目的貢獻(xiàn)率有所差異。總體來說，2012—2016年藥品收入、檢查收入、治療收入、診察收入和衛(wèi)生材料收入對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率較高，累積貢獻(xiàn)率為82.79%。具體來說，檢查收入在2013—2014年結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率最大，其次為治療收入，藥品收入在2014年之后結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率最大。見表3、圖4。

表2 2012—2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動值和變動

圖2 2012—2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動值

圖3 2012—2016年醫(yī)療總收入結(jié)構(gòu)變動度(%)

表3 2012—2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率 %

圖4 2012—2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率(%)

3 討論

3.1 取消藥品加成后藥品收入明顯降低，但占比仍偏高

取消藥品加成作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，有助于解決公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，對于保障公立醫(yī)院公益性具有重要作用[3]。2015年《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)中明確規(guī)定，公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重下降到30%左右。本研究中醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動分析結(jié)果顯示，藥品收入在2014年后結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大，藥品收入占比總體呈明顯的下降趨勢，但2016年藥品收入占比仍為40.28%，降低后的藥占比在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中仍占有不小份額，這與張艷麗[4]、王穎[5]等研究結(jié)果一致，這和藥品價格仍虛高有關(guān)。政府要加強對藥品從生產(chǎn)、流通、采購到銷售的全過程監(jiān)管，同時建立藥品價格談判機制，降低虛高藥價。另外，政府要切實履行好財政投入的責(zé)任，保證公立醫(yī)院的公益性。

3.2 檢查收入和衛(wèi)生材料收入占比呈遞增趨勢

研究顯示，2012—2016年檢查收入在醫(yī)療收入中的貢獻(xiàn)率較大，衛(wèi)生材料收入在2015—2016年結(jié)構(gòu)變動度較大，檢查收入和衛(wèi)生材料收入占比呈明顯的上升趨勢。一方面可能由于設(shè)備的更新、醫(yī)用耗材質(zhì)量的改進(jìn)使其費用增加；另一方面由于醫(yī)患信息不對稱，在選用衛(wèi)生材料時患者無法選擇[6]，醫(yī)生起著主導(dǎo)和決定性作用，過度使用高值醫(yī)用耗材，導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理增長[7]。此外，新型技術(shù)材料主要由企業(yè)自主定價，由于缺乏有力的監(jiān)管，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價格的虛高。因此，建議積極推行按病種付費等支付方式改革，探索臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，減少不必要的檢查項目，降低衛(wèi)生材料的收入。加強醫(yī)用高值耗材的價格監(jiān)管，實施高值醫(yī)用耗材陽光采購切實制定、實施高新技術(shù)和設(shè)備引進(jìn)及利用的各種規(guī)劃和制度，在提高醫(yī)療技術(shù)水平和改進(jìn)診療手段的同時，控制醫(yī)藥費用不合理增長[8]。

3.3 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的手術(shù)收入和護(hù)理收入占比較低

保護(hù)好、發(fā)揮好、調(diào)動好廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，既是深化醫(yī)改的重要任務(wù)，也是取消“以藥補醫(yī)”機制必須考慮的關(guān)鍵。但從2012—2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率的分析結(jié)果可以看到，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的收入如手術(shù)收入和護(hù)理收入在醫(yī)療總收入中的貢獻(xiàn)率仍較低，且手術(shù)收入結(jié)構(gòu)呈負(fù)向變動，占醫(yī)療收入的比重逐年降低。這表明取消藥品加成后，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格并沒有得到相應(yīng)提高，長此以往會影響到醫(yī)務(wù)人員的積極性，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?！蛾P(guān)于擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知》(人社部發(fā)〔2017〕92號)提出，在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護(hù)理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。因此，應(yīng)建立起公立醫(yī)院的合理補償機制[9]，積極推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，合理提高技術(shù)勞務(wù)性的醫(yī)療服務(wù)價格，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高技術(shù)、高風(fēng)險并存的特點，構(gòu)建切實可行的績效指標(biāo)體系，確定相應(yīng)的績效工資水平，加大績效的考核力度，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[10]。

綜上所述，公立醫(yī)院改革以來，該市綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療收入中藥品收入雖明顯下降，但醫(yī)療收入總體結(jié)構(gòu)仍不合理，需繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)公立醫(yī)院良性運行。