杜惠峰

2010年，國(guó)務(wù)院制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道[1]。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》中提出，要改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。醫(yī)療收人是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要指標(biāo)之一，也是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)結(jié)果的綜合體現(xiàn)[2]。本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度法，對(duì)某市綜合性公立醫(yī)院2012—2016年醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)及其各因素變動(dòng)情況進(jìn)行分析，以期為優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于某市衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)報(bào)表系統(tǒng)，主要收集該市2012—2016年綜合性公立醫(yī)院的收入與支出數(shù)據(jù)。從醫(yī)療收支明細(xì)表中提取了各項(xiàng)收入數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度法分析醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度作為一種數(shù)據(jù)處理方法，從另一個(gè)側(cè)面描述醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，主要通過(guò)3個(gè)指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分別為結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率。

1.2.1 結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation，VSV)VSV=Xi1-Xi0(i為收入項(xiàng)目序列號(hào)；0為期初；1為期末)，反映期間各項(xiàng)收入構(gòu)成比變動(dòng)的程度和方向。當(dāng)VSV>0，稱(chēng)為結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，說(shuō)明某項(xiàng)收入占總收入的比重較期初增加，反之，則稱(chēng)為負(fù)向變動(dòng)。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation，DSV)DSV=∑︱Xi1-Xi0︱(i=1，2，3，4，…，10)，可以反映收入內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的值在0～100%之間進(jìn)行波動(dòng)，波動(dòng)值越大，說(shuō)明期間內(nèi)結(jié)構(gòu)波動(dòng)程度越大。

1.2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=︱Xi1-Xi0︱/DSV×100%(i=1，2，3，4，…，10)，反映某項(xiàng)收入變化對(duì)醫(yī)療總收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用Excel 2007對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，從醫(yī)療收入構(gòu)成、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率幾方面對(duì)該市綜合性公立醫(yī)院2012-2016年的醫(yī)療收入變化情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療收入構(gòu)成情況

2012—2016年各年度醫(yī)療收入中，藥品收入占比最高。2013年藥品收入達(dá)到了50.39%，占到總收入的一半，之后雖逐年遞減，但在醫(yī)療收入構(gòu)成中占比仍是最高的。2012—2016年檢查收入和衛(wèi)生材料收入總體上升趨勢(shì)明顯，治療收入逐年下降。醫(yī)療收入中占比最低的是掛號(hào)收入，其次依次為護(hù)理收入、床位收入和手術(shù)收入。見(jiàn)表1、圖1。

表1 2012—2016年醫(yī)療收入構(gòu)成 %

圖1 2012—2016年醫(yī)療收入構(gòu)成(%)

2.2 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

2.2.1 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療收入在2012—2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度較大，總變動(dòng)度達(dá)到了30.57%。其中2013—2014年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大(13.41%)，2012—2013年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小(5.97%)。醫(yī)療收入項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向總體來(lái)說(shuō)，2012—2016年藥品收入、治療收入和手術(shù)收入呈負(fù)向變動(dòng)，其余呈正向變動(dòng)。見(jiàn)表2、圖2和3。

2.2.2 醫(yī)療各收入項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率通過(guò)對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率的分析可以看到，在2012—2013年、2013—2014年、2014—2015年、2015—2016年這4個(gè)年度區(qū)間各項(xiàng)目的貢獻(xiàn)率有所差異?？傮w來(lái)說(shuō)，2012—2016年藥品收入、檢查收入、治療收入、診察收入和衛(wèi)生材料收入對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率較高，累積貢獻(xiàn)率為82.79%。具體來(lái)說(shuō)，檢查收入在2013—2014年結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率最大，其次為治療收入，藥品收入在2014年之后結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率最大。見(jiàn)表3、圖4。

表2 2012—2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)

圖2 2012—2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值

圖3 2012—2016年醫(yī)療總收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(%)

表3 2012—2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率 %

圖4 2012—2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率(%)

3 討論

3.1 取消藥品加成后藥品收入明顯降低，但占比仍偏高

取消藥品加成作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，有助于解決公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，對(duì)于保障公立醫(yī)院公益性具有重要作用[3]。2015年《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))中明確規(guī)定，公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重下降到30%左右。本研究中醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析結(jié)果顯示，藥品收入在2014年后結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，藥品收入占比總體呈明顯的下降趨勢(shì)，但2016年藥品收入占比仍為40.28%，降低后的藥占比在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中仍占有不小份額，這與張艷麗[4]、王穎[5]等研究結(jié)果一致，這和藥品價(jià)格仍虛高有關(guān)。政府要加強(qiáng)對(duì)藥品從生產(chǎn)、流通、采購(gòu)到銷(xiāo)售的全過(guò)程監(jiān)管，同時(shí)建立藥品價(jià)格談判機(jī)制，降低虛高藥價(jià)。另外，政府要切實(shí)履行好財(cái)政投入的責(zé)任，保證公立醫(yī)院的公益性。

3.2 檢查收入和衛(wèi)生材料收入占比呈遞增趨勢(shì)

研究顯示，2012—2016年檢查收入在醫(yī)療收入中的貢獻(xiàn)率較大，衛(wèi)生材料收入在2015—2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度較大，檢查收入和衛(wèi)生材料收入占比呈明顯的上升趨勢(shì)。一方面可能由于設(shè)備的更新、醫(yī)用耗材質(zhì)量的改進(jìn)使其費(fèi)用增加；另一方面由于醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)，在選用衛(wèi)生材料時(shí)患者無(wú)法選擇[6]，醫(yī)生起著主導(dǎo)和決定性作用，過(guò)度使用高值醫(yī)用耗材，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[7]。此外，新型技術(shù)材料主要由企業(yè)自主定價(jià)，由于缺乏有力的監(jiān)管，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價(jià)格的虛高。因此，建議積極推行按病種付費(fèi)等支付方式改革，探索臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，減少不必要的檢查項(xiàng)目，降低衛(wèi)生材料的收入。加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材的價(jià)格監(jiān)管，實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)切實(shí)制定、實(shí)施高新技術(shù)和設(shè)備引進(jìn)及利用的各種規(guī)劃和制度，在提高醫(yī)療技術(shù)水平和改進(jìn)診療手段的同時(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[8]。

3.3 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)收入和護(hù)理收入占比較低

保護(hù)好、發(fā)揮好、調(diào)動(dòng)好廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，既是深化醫(yī)改的重要任務(wù)，也是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制必須考慮的關(guān)鍵。但從2012—2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率的分析結(jié)果可以看到，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的收入如手術(shù)收入和護(hù)理收入在醫(yī)療總收入中的貢獻(xiàn)率仍較低，且手術(shù)收入結(jié)構(gòu)呈負(fù)向變動(dòng)，占醫(yī)療收入的比重逐年降低。這表明取消藥品加成后，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并沒(méi)有得到相應(yīng)提高，長(zhǎng)此以往會(huì)影響到醫(yī)務(wù)人員的積極性，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?！蛾P(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》(人社部發(fā)〔2017〕92號(hào))提出，在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績(jī)效工資總量，逐步提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。因此，應(yīng)建立起公立醫(yī)院的合理補(bǔ)償機(jī)制[9]，積極推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，合理提高技術(shù)勞務(wù)性的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)并存的特點(diǎn)，構(gòu)建切實(shí)可行的績(jī)效指標(biāo)體系，確定相應(yīng)的績(jī)效工資水平，加大績(jī)效的考核力度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[10]。

綜上所述，公立醫(yī)院改革以來(lái)，該市綜合性公立醫(yī)院醫(yī)療收入中藥品收入雖明顯下降，但醫(yī)療收入總體結(jié)構(gòu)仍不合理，需繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)公立醫(yī)院良性運(yùn)行。