蔡躍紅，王萍，于凌波，李肖燕，張海芹，張偉，李志華

慢性病患病率隨年齡增加而升高[1-3]，且慢性病病因復(fù)雜，并發(fā)癥多，導(dǎo)致中老年人疾病恢復(fù)緩慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，耗費(fèi)的醫(yī)療資源較多。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，在醫(yī)療資源絕對(duì)不足的現(xiàn)狀下，探究如何縮短中老年患者的住院時(shí)間，提高醫(yī)療資源利用率具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[4-6]。目前多數(shù)研究顯示，疾病種類及其嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的出現(xiàn)是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的最主要因素，而有關(guān)病人自身因素如年齡、性別、婚姻狀況、有無(wú)子女等的研究較少，一般認(rèn)為這些自身因素因難以改變而被忽略，其實(shí)這些因素直接關(guān)系到患者健康狀況[7-10]，決定其醫(yī)療行為，進(jìn)而影響其住院時(shí)間，具有深入研究的必要性。本研究擬以中老年住院患者為研究對(duì)象，探討影響住院時(shí)間的社會(huì)學(xué)因素，針對(duì)影響因素提出有效控制住院時(shí)間的具體措施，為提高醫(yī)療資源的利用效率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

數(shù)據(jù)來(lái)源于山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的住院患者電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)。以2011年1月1日入院至2015年12月31日出院的年齡在40～79歲之間的所有住院患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者病歷資料，排除個(gè)別一般資料不詳盡和同一種疾病多次住院者(僅納入第一次住院時(shí)的數(shù)據(jù))，采集病人的姓名、身份證號(hào)碼、年齡、性別、婚姻狀況、子女情況、主要疾病名稱及其嚴(yán)重程度、付費(fèi)方式、出院時(shí)轉(zhuǎn)歸情況、住院天數(shù)等信息，其中身份證號(hào)碼和姓名為數(shù)據(jù)整理時(shí)的使用信息，并剔除以上信息記錄不全者。最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)的中老年住院患者共214 327名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

對(duì)所有入組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析性別、年齡、婚姻、子女、疾病危重程度、付費(fèi)方式、轉(zhuǎn)歸對(duì)住院時(shí)間的影響。其中，年齡按照入院時(shí)實(shí)際年齡、婚姻狀況分離婚或喪偶與其他、子女是指直系子女的有無(wú)、疾病危重程度分危重和不危重、付費(fèi)方式分全部自費(fèi)和醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)、出院轉(zhuǎn)歸分痊愈或好轉(zhuǎn)和死亡或無(wú)效，住院天數(shù)按照實(shí)際住院天數(shù)，由于住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差較大，共有236個(gè)住院時(shí)間，為減少分析結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)誤，將住院天數(shù)按四分位數(shù)間距“<5 d” “5～7 d” “8～11 d” “≥12 d”分為4個(gè)時(shí)間段，住院人數(shù)分別是40 151人、56 345人、56 271人和61 560人。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)收集后用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，對(duì)影響中老年患者住院時(shí)間的因素分析采用單因素分析和多重線性回歸統(tǒng)計(jì)方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2011-2015年該醫(yī)院共收治符合入選標(biāo)準(zhǔn)的中老年住院患者214 327人，平均年齡為58.68±1.06歲。其中，男性109 540人(51.1%)，女性104 787人(48.9%)；離婚或喪偶3 331人(1.6%)，其他210 996人(98.4%)；付費(fèi)方式以醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)為主的195 812人(91.4%)，自費(fèi)僅18 515人(8.6%)。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況 n，%

2.2 住院天數(shù)分布情況

入組患者的住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差較大，最短住院天數(shù)1 d，最長(zhǎng)住院天數(shù)529 d，平均住院天數(shù)10.41±9.90 d。四分位數(shù)間距為(P25=5.0 d，P50=8.0 d，P75=12.0 d)，住院時(shí)間超過(guò)12 d的61 560人，占28.72%，30 d以上的8 164人，占比3.81%，100 d以上的還有193人。各年齡組住院時(shí)間無(wú)明顯差別且標(biāo)準(zhǔn)差較大。見(jiàn)表2。

表2 2011—2015年某醫(yī)院中老年住院患者年齡、婚姻、性別構(gòu)成與住院天數(shù)狀況

2.3 影響住院天數(shù)的單因素分析

采用單因素線性回歸分析探究婚姻狀況(離婚或喪偶與其他婚姻狀況比較)、病情危重(危重與不危重比較)、出院轉(zhuǎn)歸(死亡或無(wú)效與痊愈或好轉(zhuǎn)比較)、子女有無(wú)(無(wú)子女與有子女比較)、付費(fèi)方式(自費(fèi)與保險(xiǎn)比較)、性別(男性與女性比較)、年齡(實(shí)際年齡數(shù)值)對(duì)住院時(shí)間的影響。結(jié)果顯示，以α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，以上7個(gè)因素對(duì)住院時(shí)間的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中出院轉(zhuǎn)歸(死亡或無(wú)效)、無(wú)子女和自費(fèi)是減少住院天數(shù)的因素，偏回歸系數(shù)(β)為負(fù)值，病情危重、離婚或喪偶、男性、年齡大是增加住院天數(shù)的因素，其中病情危重最重要，決定系數(shù)最大(R2=0.011)。見(jiàn)表3。

表3 影響中老年患者住院天數(shù)的單因素分析結(jié)果

注：*OR(95%CI)是按照采用β(95%CI)換算所得；因變量為住院時(shí)間段

2.4 影響住院天數(shù)的多重線性回歸分析

在單因素分析的結(jié)果上，結(jié)合專業(yè)判斷，所研究的7個(gè)因素對(duì)患者住院時(shí)間均有意義，故采用多重線性回歸分析(逐步回歸法)建立多重線性回歸模型。結(jié)果病情危重、出院轉(zhuǎn)歸、性別、年齡、付費(fèi)方式和婚姻狀況依次進(jìn)入方程，有無(wú)子女變量未進(jìn)入方程，共線性診斷公差均小于1，方差膨脹因子(VIF)均小于1.1，說(shuō)明變量間沒(méi)有明顯的共線性，可以作為獨(dú)立影響因素看待。從標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)看，病情危重和出院轉(zhuǎn)歸對(duì)住院病人的住院時(shí)間影響最大，分別解釋了13.4%和12.7%住院時(shí)間影響程度。該結(jié)果與單因素分析結(jié)果一致，病情危重可增加住院時(shí)間(β=0.563)，死亡和無(wú)效結(jié)局的出院轉(zhuǎn)歸則降低住院時(shí)間(β=-0.599)，符合臨床專業(yè)規(guī)律。男性、年齡大和離婚或喪偶均與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，偏回歸系數(shù)(β)分別是0.162，0.005和0.144，付費(fèi)方式仍然對(duì)住院時(shí)間影響較大，自費(fèi)者住院時(shí)間縮短(β=-0.157)。見(jiàn)表4。

表4 影響中老年患者住院天數(shù)的多因素分析結(jié)果

注：因變量為住院時(shí)間段

3 討論

住院天數(shù)反映住院者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次連續(xù)接受治療時(shí)間的長(zhǎng)短，是反映醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的敏感指標(biāo)之一，也是衡量醫(yī)院管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制是否暢通、醫(yī)院效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平高低的綜合指標(biāo)[11-13]。目前的研究普遍認(rèn)為，住院時(shí)間延長(zhǎng)往往與醫(yī)療資源的不合理利用、低效率利用及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有關(guān)[14-15]。本研究資料顯示，住院時(shí)間超過(guò)12 d的61 560人，占28.72%，30 d以上的8 164人，占3.81%，100 d以上的有193人，這些病人中大部分已經(jīng)超過(guò)了治療期，繼續(xù)住院是對(duì)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。

3.1 病情危重程度是影響住院時(shí)間的最主要因素

本研究通過(guò)單因素分析和多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，病情危重程度是影響住院時(shí)間的最主要因素。病情越危重，治療難度越大，需要的治療時(shí)間越長(zhǎng)，因此，提高醫(yī)院的救治水平仍是當(dāng)前的主要任務(wù)。另外，這可能與我國(guó)居民的健康理念有一定關(guān)系，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們的健康意識(shí)雖然有了一定程度的提高，但是“有病早治，無(wú)病早防”的健康理念仍需倡導(dǎo)。據(jù)衛(wèi)生部第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)有48%的居民有病不去就醫(yī)，約有27%的居民應(yīng)該住院而不住院，“自我醫(yī)療”和未采取任何治療措施的占比較高，這樣容易導(dǎo)致疾病的加重，使得病情復(fù)雜，治療難度增加，進(jìn)而延長(zhǎng)治療時(shí)間。建議在社會(huì)層面加強(qiáng)宣傳，做好疾病預(yù)防知識(shí)宣傳工作，倡導(dǎo)積極的健康理念，增強(qiáng)公民保健意識(shí)，提高自我保護(hù)能力，重視生命質(zhì)量，提倡有病早治，無(wú)病早防，避免住院日延長(zhǎng)。

3.2 男性、年齡大和離婚或喪偶是延長(zhǎng)住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素

年齡、性別、婚姻狀況屬于人口學(xué)特征，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡大、男性、離異或喪偶均與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。目前，性別對(duì)住院時(shí)間的影響在不同的研究中有不同的看法。而比較一致的觀點(diǎn)是，患者年齡越大，由于其基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多，康復(fù)難度較大，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。許多研究顯示，婚姻狀態(tài)可影響中老年人的心理和生理健康，離異或喪偶的中老年人缺乏來(lái)自家庭和配偶方面的精神關(guān)愛(ài)和生活照料，因此生命質(zhì)量較低[8，16-18]。另外，離婚和喪偶的病人由于缺少配偶的照顧，不但戰(zhàn)勝疾病的信心和精神狀況偏低，而且擔(dān)心出院后無(wú)人照料而選擇延長(zhǎng)住院時(shí)間，這也值得進(jìn)一步探討。

在臨床治療過(guò)程中，醫(yī)院層面應(yīng)積極提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)院管理流程和運(yùn)行效率，重點(diǎn)關(guān)注高齡、離異或喪偶患者，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通工作，使其積極配合醫(yī)生的診療方案。家庭方面，建議家庭成員密切關(guān)注患者的精神渴求和健康變化，讓他們充分享受到無(wú)可替代的家庭的溫暖、子女后代的關(guān)愛(ài)，使患者能夠有一個(gè)積極、健康的治療心態(tài)，從而保證醫(yī)生診療方案的順利實(shí)施。

3.3 完善合理的支付方式有利于縮短住院時(shí)間

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)關(guān)于付費(fèi)方式對(duì)住院時(shí)間的影響關(guān)注不多。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，絕大多數(shù)(本研究樣本為91.4%)的病人主要通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用，全部自費(fèi)的只有8.6%的病人。本研究發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于自費(fèi)患者。這與其他多項(xiàng)研究結(jié)果一致，例如王振宇等[19]發(fā)現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療患者的住院時(shí)間顯著高于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)醫(yī)療患者。劉敬等[20]的研究顯示，省異地平臺(tái)結(jié)算患者的平均住院日顯著高于廣州醫(yī)?；颊?，這與廣東省異地平臺(tái)結(jié)算患者采用的是按項(xiàng)目付費(fèi)的開(kāi)放式醫(yī)保支付方式、控制醫(yī)療費(fèi)用的壓力相對(duì)較小有關(guān)。由此可見(jiàn)，無(wú)論是由于需方的過(guò)度利用還是供方的誘導(dǎo)需求，或是費(fèi)用支付管理方面存在的問(wèn)題，在當(dāng)前的醫(yī)療支付方式和管理體系下，醫(yī)療保障力度越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)。因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，建立科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式，從政策和付費(fèi)機(jī)制上導(dǎo)向正確的醫(yī)療消費(fèi)，有利于縮短平均住院日。如借鑒診斷相關(guān)分組(DRGs)和預(yù)付費(fèi)支付(PPS)模式，政府按患者所屬的DRGs付款，而不是按患者的實(shí)際費(fèi)用付費(fèi)，可有效降低平均住院日，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

總之，如何縮短住院時(shí)間提高醫(yī)療資源的有效利用是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要社會(huì)、醫(yī)院和病人的共同努力，從社會(huì)各方面的支持、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高和醫(yī)院管理效能的提升等多層面入手，才能在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用，實(shí)現(xiàn)社會(huì)-醫(yī)院-患者共贏的良好局面。

本研究重點(diǎn)探討了社會(huì)學(xué)因素對(duì)中老年人住院時(shí)間的影響，從另一個(gè)視角更加全面地分析了住院時(shí)間的影響因素，為今后采取積極措施、促進(jìn)非可控因素的轉(zhuǎn)化提供了依據(jù)。但本研究也存在一定的局限性，雖然時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)5年，病例數(shù)超過(guò)20萬(wàn)人，屬于較大樣本和較長(zhǎng)觀察時(shí)間的研究，但由于病人均來(lái)自于同一個(gè)醫(yī)院而且是當(dāng)?shù)刈畲蟮娜?jí)甲等綜合醫(yī)院，其入院率偏倚的影響難以避免。今后本研究將在多家、各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行樣本采集，以得出更加客觀和可靠的研究結(jié)論。