柯攀，林紫，姜峰波，柯麗，賈佳，劉冰

我國心血管事件及其危險因素正在逐年增加[1]，給心血管疾病患者和社會造成一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》明確指出鼓勵和促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合[2]，推進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合模式的健康咨詢、干預(yù)調(diào)理、隨訪管理等治未病服務(wù)。我國臨床護(hù)理工作者通過融入中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式，創(chuàng)新護(hù)理方法，采用中西醫(yī)結(jié)合健康教育模式對心血管疾病患者進(jìn)行干預(yù)，在提高臨床療效、促進(jìn)疾病的恢復(fù)、提高患者的生活質(zhì)量等方面起到了較好的效果。然而，雖然已有很多文獻(xiàn)報道了中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理健康教育對心血管疾病的干預(yù)效果，但缺乏對干預(yù)效果的系統(tǒng)評價，對心血管臨床護(hù)理工作的指導(dǎo)作用尚無科學(xué)證據(jù)。本研究首次采用循證醫(yī)學(xué)的方法，綜合分析中西醫(yī)結(jié)合健康教育模式對心血管疾病患者干預(yù)的效果，為臨床護(hù)理健康教育的有效性和科學(xué)性提供決策參考。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)選取

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①試驗類型：臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT);②患者類型：符合我國心血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)臨床確診為心血管疾病的患者，試驗對象的基線數(shù)據(jù)可比。且療程不限;③納入語種為中、英文;④干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)護(hù)理健康教育措施，觀察組在常規(guī)護(hù)理健康教育措施的基礎(chǔ)上給予中西醫(yī)結(jié)合健康教育，包括向患者宣講心內(nèi)科西醫(yī)護(hù)理知識和健康教育內(nèi)容，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理辯證施護(hù)理念，開展個體化、差異化的中醫(yī)健康教育(中醫(yī)護(hù)理健康指導(dǎo)方式方法不限，如飲食指導(dǎo)、情志護(hù)理、生活起居指導(dǎo)、康復(fù)理療等)；⑤干預(yù)效果評價指標(biāo)：不良生活習(xí)慣的改變率，并發(fā)癥，護(hù)理滿意度。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①單純采用西醫(yī)常規(guī)護(hù)理或中醫(yī)護(hù)理健康教育的研究；②患者有嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重的肝腎功能不全、多器官功能障礙等；③非RCT研究、動物實驗；④研究資料不完整的或錯誤數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥非原始性研究，如綜述等。

1.2 檢索策略

運用計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane圖書館、Google學(xué)術(shù)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索的文獻(xiàn)發(fā)表時間限制在2009-2016年。中文檢索詞為“中西醫(yī)護(hù)理” “中西醫(yī)健康教育” “心血管疾病” “心臟病” “高血壓” “冠心病” “心律失常” “風(fēng)濕性心臟瓣膜病” “隨機” “隨機對照試驗”。英文檢索詞為“Integrated traditional Chinese and Western medicine nursing” “Health education” “Cardiovascular disease” “Heart disease” “Hypertension disease” “Coronary heart disease” “Arrhythmia” “Rheumatic valvular heart disease” “Random” “Random Controlled Trials” “RCT”，并同時檢索近年國內(nèi)外關(guān)于該研究的學(xué)術(shù)會議論文集。

1.3 資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價

資料提取內(nèi)容為研究的第一作者、發(fā)表時間、觀察組和對照組的病例數(shù)、干預(yù)措施。采用修訂版Jadad量表(7分制)評價文獻(xiàn)質(zhì)量，共有4項評價指標(biāo)，包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、失訪或退出。低質(zhì)量研究為1～3分，高質(zhì)量的研究為4～7分[4]，由2名研究人員對每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取資料，采用Jadad量表進(jìn)行質(zhì)量評價，并交叉查對，如遇分歧則協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。異質(zhì)性檢驗采用I2，檢驗水準(zhǔn)ɑ=0.1，計量資料計算加權(quán)均值(MD)，計數(shù)資料計算比值比(OR)，兩者均以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。如各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如各項研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。運用倒漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過計算機初步檢索數(shù)據(jù)庫，獲得相關(guān)研究820篇(中文820篇，英文0篇)，刪除重復(fù)發(fā)表、非RCTs研究及綜述，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要后，參照本研究制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有9篇RCTs納入Meta分析。圖1為文獻(xiàn)篩選過程示意圖。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價

本文納入研究的文種基本為中文，患者總數(shù)為1 620例，其中觀察組811例，對照組809例。將納入的9篇文獻(xiàn)[5-13]采用Jadad表進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量普遍不高，其中7篇納入研究[5-10，12]的評分為1分，有2篇納入研究[11，13]為2分，沒有一篇文獻(xiàn)超過3分。只有2篇研究[11，13]報道了隨機序列的產(chǎn)生，其他7篇研究的文獻(xiàn)評價指標(biāo)結(jié)果不詳。見表l。

表1 文獻(xiàn)的基本情況和質(zhì)量評價

注：干預(yù)措施：①為常規(guī)護(hù)理健康教育；②為中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理健康教育：包括飲食指導(dǎo)，情志護(hù)理，生活起居指導(dǎo)，中醫(yī)艾灸護(hù)理、康復(fù)理療等

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 不良生活改變率分析有4篇文獻(xiàn)[5-6，8，10]報道了不良生活改變率的比較，其中觀察組258例，對照組258例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.004，I2=78%，故Meta分析結(jié)果森林圖采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，Z=4.55，P<0.000 01(OR=10.46，95%CI：3.81～28.72)，中西醫(yī)結(jié)合健康教育的方式優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)護(hù)理健康教育方式，提高了患者生活不良習(xí)慣改變率。見圖2。

圖2 不良生活習(xí)慣改變率比較

2.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況有3篇文獻(xiàn)[5，8，10]報道了并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中觀察組6例，對照組34例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.98，I2=0%，研究間具有良好的同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，Z=4.27，P<0.00 01(OR=0.14，95%CI：0.06～0.34)，表明中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理健康教育模式可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)，減輕患者痛苦。見圖3。

圖3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.3.3 護(hù)理滿意度有6篇文獻(xiàn)[7，9-13]報道了護(hù)理滿意度的比較，其中觀察組103例，對照組89例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.41，I2=1%，故Meta分析結(jié)果森林圖采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，Z=6.83，P<0.000 01(OR=5.59，95%CI：3.41～9.17)，中西醫(yī)結(jié)合健康教育模式可提高患者的護(hù)理滿意度，達(dá)到良好的護(hù)理效果。見圖4。

圖4 護(hù)理滿意度的比較

2.3.4 偏倚分析以O(shè)R為橫坐標(biāo)，SE為縱坐標(biāo)，對入選6篇文獻(xiàn)的護(hù)理滿意度繪制漏斗圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，漏斗圖分布左右不對稱，表明存在一定的發(fā)表偏倚。不良生活改變率和并發(fā)癥發(fā)生情況研究的納入文獻(xiàn)較少，不能通過漏斗圖的方法評價研究的偏倚。見圖5。

圖5 發(fā)表偏倚漏斗圖分析

3 討論

我國人群中危害心血管健康的各種行為，如吸煙、飲食不健康、體力活動減少及體質(zhì)指數(shù)增加等日趨凸顯[14]，心血管疾病事件呈高發(fā)病率、年輕化趨勢，影響患者家庭幸福感，加重了社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。臨床治療心血管疾病時，不僅需要以患者為中心的精準(zhǔn)治療方案，還需要輔助健康教育，對患者健康進(jìn)行全方位的指導(dǎo)[15]。常規(guī)的西醫(yī)護(hù)理和健康教育局限于用藥、飲食指導(dǎo)等方面，缺乏特色和創(chuàng)新，對患者不良生活習(xí)慣的改變和治療依從性及預(yù)后效果不是很顯著。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理融合西醫(yī)護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理理念，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理天人合一、順應(yīng)自然、三因制宜和辯證施護(hù)的優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理的整體護(hù)理思維特點，根據(jù)患者的病情、體質(zhì)，為患者提供個體化的健康教育，對促進(jìn)患者健康、預(yù)防疾病發(fā)揮協(xié)同治療作用。

本次Meta分析結(jié)果顯示，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合健康教育模式比單獨西醫(yī)常規(guī)護(hù)理作用更全面，有利于提高患者不良生活改變率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理滿意度。通過健康教育，有助于幫助心血管疾病患者轉(zhuǎn)變危害健康的觀念，建立有益于預(yù)防和治療疾病的行為，讓患者在臨床護(hù)理工作中得到更多的防病治病以及保健知識，從而有效地提高患者的自身健康素質(zhì)。由于心血管疾病多為慢性病，患者治療周期長，疾病負(fù)擔(dān)較重，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理健康教育模式，可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，使患者生活質(zhì)量得到改善。護(hù)理滿意度是評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合健康教育模式可提高護(hù)理滿意度，對提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)感受，提升患者對于公立醫(yī)院改革的認(rèn)同感，推進(jìn)和諧的護(hù)患關(guān)系建設(shè)具有重要意義。隨著我國中醫(yī)藥國際化戰(zhàn)略的發(fā)展和“一帶一路”的推進(jìn)，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理和健康教育模式可推廣到其他國家，為國外治療和護(hù)理心血管疾病患者提供一個新思路。

另外，森林圖及漏斗圖結(jié)果顯示，本Meta分析也存在一定的局限性，有待進(jìn)一步完善。首先，本文納入研究的Jadad評分均較低，病例數(shù)較少，方法學(xué)質(zhì)量評價的關(guān)鍵指標(biāo)如對隨機方法、盲法、分配隱藏等描述都不詳盡，總體研究質(zhì)量等級較低，遠(yuǎn)期預(yù)后尚缺乏有力證據(jù)，使得結(jié)論的論證強度受到一定程度的限制；其次，由于原始研究的限制，無法對心血管疾病進(jìn)行分類分析，可能存在一定的臨床異質(zhì)性；另外，由于納入研究均為國內(nèi)研究，可能影響研究結(jié)果的外推性。從以上研究的局限性來看，今后的RCTs研究有必要開展多中心、大樣本量、采用正確的隨機方法、分配隱藏、盲法的研究設(shè)計，并進(jìn)行長期的隨訪，指導(dǎo)臨床護(hù)理實踐。