閆旭，陳娟

家庭醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要組成部分，是全科醫(yī)療服務(wù)的主要承擔(dān)者[1-4]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過與患者簽約，建立了固定式、契約式的醫(yī)患關(guān)系，為社區(qū)內(nèi)簽約居民提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)[5-9]。分級(jí)診療制度建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等政策的逐步推進(jìn)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能提出了新的要求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員所承擔(dān)的工作內(nèi)容也發(fā)生了改變，因此，針對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行研究具有重要意義[10-11]。工作滿意度研究是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)研究的一個(gè)重要方面。工作滿意度是一個(gè)人對(duì)自己工作或工作經(jīng)歷的評(píng)價(jià)所產(chǎn)生的情緒反應(yīng)[12]。醫(yī)務(wù)人員工作滿意度影響其工作積極性，進(jìn)而影響到為患者提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。盡管工作滿意度研究可以用于描述家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作狀態(tài)，但基于傳統(tǒng)滿意度調(diào)查方法進(jìn)行的研究無法滿足對(duì)管理問題的具體分析[13]。應(yīng)用內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量研究方法不僅可以全面、系統(tǒng)、定量地反映醫(yī)務(wù)人員滿意度情況，而且可以有針對(duì)性地找出問題，為制定和改進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理政策提供可靠依據(jù)。在此理論基礎(chǔ)上，本研究對(duì)北京市某城區(qū)內(nèi)所有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以北京市某城區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員為研究對(duì)象，對(duì)該城區(qū)12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或區(qū)級(jí)醫(yī)院)和58個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站總計(jì)500名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行普查。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

以課題組前期研究產(chǎn)出的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量問卷”為工具對(duì)工作滿意度進(jìn)行調(diào)查，問卷的專家評(píng)分均值為88.3分，內(nèi)部一致性信度為0.957，因子分析抽取的6個(gè)因子可以解釋75.586%的內(nèi)容，說明該問卷具有良好的信效度[14]。調(diào)查問卷包括兩部分內(nèi)容：①基本信息，包括性別、年齡、文化程度、工作年限和收入等；②內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，涉及工作環(huán)境、工作定位、工作內(nèi)容、薪酬與福利、領(lǐng)導(dǎo)管理與溝通、培訓(xùn)與晉升等6個(gè)維度，總計(jì)28個(gè)問題。通過計(jì)算(服務(wù)質(zhì)量=實(shí)際感受的服務(wù)-預(yù)期希望的服務(wù))，可以直接得出每個(gè)問題的服務(wù)質(zhì)量水平，每個(gè)維度得分的平均值，即為該維度的得分。得分區(qū)間為-6～6，維度得分<0，則認(rèn)為該維度存在質(zhì)量差距。得分越低，即內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量差距越大，說明滿意度越低。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)問卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼之后，使用Epidata 3.1軟件錄入問卷數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的基本信息及內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量得分進(jìn)行描述性分析；利用多元線性回歸進(jìn)行多因素分析，采用后退法構(gòu)建回歸模型(進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)P<0.05，退出標(biāo)準(zhǔn)P>0.1)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的基本信息

調(diào)查共發(fā)放500份調(diào)查問卷，回收有效問卷490份，有效回收率98.0%。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)性別構(gòu)成中女性占居多(占92.2%)；年齡主要集中于30～39歲(占37.1%)；文化程度以本科為主(占50.0%)；護(hù)士人數(shù)最多(占38.6%)；以初級(jí)職稱和中級(jí)職稱為主(分別占44.5%和43.9%)；收入大多集中在4 001～5 000元之間(占36.9%)；工作性質(zhì)絕大多數(shù)為在編(占86.9%)。見表1。

表1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員基本情況 n，%

2.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)況

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量總體差距為-1.24，其中工作環(huán)境(-1.69)、工作定位(-1.68)、薪酬與福利(-1.43)維度的滿意度較低。見表2。

表2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量各維度得分及總體得分

2.3 個(gè)人基本特征與內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系

研究以內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量總得分為因變量，以性別、所屬機(jī)構(gòu)類型、年齡、工作年限、文化程度、人員類別、職稱、職務(wù)、用工性質(zhì)、月均收入等10個(gè)因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，采用后退法構(gòu)建回歸模型(進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)P<0.05，退出標(biāo)準(zhǔn)P>0.1)。對(duì)職稱、用工性質(zhì)等無序分類變量進(jìn)行啞變量設(shè)置。方差分析結(jié)果顯示，多元線性回歸模型具有良好的有效性(P<0.01)?；貧w分析結(jié)果顯示，啞變量中中級(jí)職稱和在編用工性質(zhì)進(jìn)入回歸模型，對(duì)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量多元回歸分析

研究結(jié)果顯示，中級(jí)職稱家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員工作滿意度較低，其中工作定位(-1.89)、工作環(huán)境(-1.73)、薪酬與福利(-1.57)、工作內(nèi)容(-1.38)、培訓(xùn)與晉升(-1.03)、領(lǐng)導(dǎo)管理(-0.89)等6個(gè)維度工作滿意度均低于非中級(jí)職稱人員，中級(jí)與非中級(jí)職稱人員工作滿意度差別主要體現(xiàn)在工作定位、工作內(nèi)容和薪酬與福利維度上。在編家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員工作滿意度較低，其中工作定位(-1.79)、工作環(huán)境(-1.77)、領(lǐng)薪酬與福利(-1.50)、工作內(nèi)容(-1.27)、培訓(xùn)與晉升(-1.00)、領(lǐng)導(dǎo)管理(-0.81)等6個(gè)維度工作滿意度都低于非在編人員，在編與非在編人員工作滿意度差別主要體現(xiàn)在工作定位和工作環(huán)境上。見表4。

表4 中級(jí)和在編人員各維度及總體內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量得分

3 討論與建議

3.1 關(guān)注重點(diǎn)人群的需求，提高家庭醫(yī)生總體工作滿意度

北京市該城區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量總體得分為-1.24，存在內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量差距，即家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員工作滿意度較低。當(dāng)前社會(huì)輿論更多強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的付出與奉獻(xiàn)，但對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的需求沒有給予足夠的重視[15]。由于工作任務(wù)不斷加重，工作環(huán)境、薪酬福利無法滿足日常工作需求和心理預(yù)期，導(dǎo)致工作滿意度降低，嚴(yán)重影響家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作積極性。

由多元線性回歸結(jié)果可知，中級(jí)職稱和在編用工性質(zhì)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員工作滿意度具有顯著影響，兩者與工作滿意度均呈負(fù)相關(guān)，說明中級(jí)職稱人員和在編工作人員是家庭醫(yī)生工作滿意度管理的重點(diǎn)人群。在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中中級(jí)職稱人員眾多，是提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要力量，是醫(yī)療任務(wù)的主要執(zhí)行人員，對(duì)工作定位和工作內(nèi)容也更為關(guān)注。在編人員是家庭醫(yī)生服務(wù)的主要提供者，承擔(dān)了家庭醫(yī)生工作中大部分的任務(wù)，尤其是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施之后，新增的工作任務(wù)也主要由在編人員承擔(dān)[16]。非在編人員考核壓力和工作壓力都相對(duì)較小，工作滿意度相對(duì)更高。

在改善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作滿意度時(shí)，不僅應(yīng)當(dāng)全面提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)總體滿意度，也應(yīng)當(dāng)關(guān)注重點(diǎn)人群的具體需求，避免“一刀切”。從職稱角度而言，應(yīng)當(dāng)重視明確中級(jí)職稱人員的工作定位，調(diào)整其工作內(nèi)容，著力提高其薪酬與福利；從用工性質(zhì)角度而言，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整在編人員的工作強(qiáng)度，改善工作環(huán)境。

3.2 改善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作環(huán)境

總體而言，醫(yī)療行業(yè)的工作環(huán)境不容樂觀，缺乏舒適的工作環(huán)境影響了醫(yī)務(wù)人員的身心健康，由于國家對(duì)基層醫(yī)療資源投入不足，導(dǎo)致很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作條件和衛(wèi)生條件都相對(duì)較差[17-18]?，F(xiàn)有的工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)前家庭醫(yī)生大環(huán)境下無法得到有效實(shí)施。政策制定者尚未有效認(rèn)識(shí)到家庭醫(yī)生工作開展的需求，并未及時(shí)將家庭醫(yī)生工作需求上升到標(biāo)準(zhǔn)和政策層面。工作環(huán)境方面的問題，應(yīng)當(dāng)引起政府相關(guān)部門的重視，盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)存在一定的自主性，但是在工作環(huán)境及醫(yī)療設(shè)施保障方面，還是更多地需要依靠上級(jí)衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一調(diào)配。建議政府及有關(guān)部門注重實(shí)施層面，提供專門的資金支持，用于改善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員工作環(huán)境。

3.3 制定合理的薪酬與福利制度

當(dāng)前家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員工資收入標(biāo)準(zhǔn)制定不夠合理，激勵(lì)機(jī)制尚不完善。當(dāng)前北京市該城區(qū)現(xiàn)行社區(qū)衛(wèi)生人員薪酬與福利標(biāo)準(zhǔn)，仍然主要基于人員編制。然而，自“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制破除后，基層衛(wèi)生人員的績效收入就隨之降低[19]。同時(shí)，2016年推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)增加了基層醫(yī)務(wù)人員的工作量，但配套的薪酬與福利制度卻沒有改變，有效的激勵(lì)機(jī)制尚未正式實(shí)施。因此，應(yīng)當(dāng)合理制定家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員工資收入標(biāo)準(zhǔn)，真實(shí)地體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值，建立有效的績效考核機(jī)制，積極發(fā)揮激勵(lì)作用。

3.4 明確家庭醫(yī)生工作定位

當(dāng)前家庭醫(yī)生工作不夠明確，甚至由于過高工作標(biāo)準(zhǔn)的制定，不斷加重家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的工作壓力，導(dǎo)致加班情況普遍，嚴(yán)重影響家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的工作滿意度。隨著家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的內(nèi)涵不斷豐富，其職能定位也在不斷調(diào)整。建議政府相關(guān)部門樹立正確的政策定位，明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)職責(zé)。工作定位除了應(yīng)當(dāng)遵循政策目的之外，還應(yīng)當(dāng)考慮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作能力等實(shí)際情況，不斷地對(duì)政策、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，使其更好地為醫(yī)生完成家庭醫(yī)生簽約工作提供保障。

家庭醫(yī)生相關(guān)政策的推行給醫(yī)務(wù)人員帶來了全新的機(jī)遇，也帶來了新的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)階段，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在人才隊(duì)伍不足、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、基層崗位吸引力不足等問題，因此，需要進(jìn)行有針對(duì)性的研究，找出醫(yī)務(wù)人員管理工作中存在的具體問題，提高醫(yī)務(wù)人員的滿意度，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)師工作積極性，提高基層醫(yī)療崗位吸引力，建立適宜的管理體制和有效的激勵(lì)機(jī)制，推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高效開展。