鄔巧玲 尹 琳 喻 薇 劉麗平 金 彩 劉翔宇 王惠平

患者滿意度是衡量醫(yī)院治療效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要尺度，是促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的重要手段，患者滿意度測評日益受到衛(wèi)生管理人員和專業(yè)人員的重視[1]?；颊邼M意度調(diào)查可以客觀地反映護理服務(wù)質(zhì)量，是衡量護理質(zhì)量管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。重要性-滿意度分析法（importance performance analysis，IPA）最早主要用于評價市場營銷項目的有效性，后來推廣演化為通過各服務(wù)要素屬性相對位置的評估而進行服務(wù)質(zhì)量測量的有效技術(shù)[3]。該模型通過重要性和滿意度來分析顧客感知與服務(wù)提供方認(rèn)知之間的差距，幫助管理者認(rèn)識到當(dāng)前一些服務(wù)要素項目的不足和缺陷，并獲取服務(wù)改進的相關(guān)信息，從而發(fā)現(xiàn)有效提升服務(wù)質(zhì)量的方法和途徑[4-5]。作者基于IPA構(gòu)建了第三方護理滿意度測評結(jié)果提升策略，并應(yīng)用于護理管理實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分別在2017年4月、2018年2月以橫斷面調(diào)查的方法選取某三級醫(yī)院該段時間全部住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚；②年齡18歲及以上；③住院7天及以上；④能夠進行正常語言交流；⑤自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕參與調(diào)查；②患者由于病情變化或其他原因退出調(diào)查。2017年4月發(fā)放住院患者問卷1356份，2018年2月發(fā)放住院患者問卷為1510份，2次調(diào)查對象年齡、性別、付費方式、文化程度、住居地等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

采用類試驗研究。2017年4月進行基線調(diào)查，在此基礎(chǔ)上進行滿意度感知因子IPA分析，了解滿意度現(xiàn)狀，分析患者感知與護理人員認(rèn)知之間的差距，制定滿意度提升策略。此后，每3個月進行一次患者滿意度度調(diào)查，持續(xù)改進滿意度提升策略。以2018年2月的終末調(diào)查結(jié)果與2017年4月的基線調(diào)查結(jié)果作對比分析，評價改善效果。

1.2.1 患者滿意度測評量表。采用原衛(wèi)生部《中國醫(yī)院住院患者體驗和滿意監(jiān)測量表》（CHPESM量表）中護理維度的全部8個條目作為本次研究的測評指標(biāo)。該指標(biāo)體系內(nèi)容效度較好，廣泛應(yīng)用于我國醫(yī)療機構(gòu)住院患者滿意度調(diào)查。在基線調(diào)查過程中三方機構(gòu)在調(diào)查滿意度的同時調(diào)查患者對于該指標(biāo)重要性評價，問卷計分方法采用李克特（Likert）5級標(biāo)度法，選項從1分(很不認(rèn)同)到5分(非常認(rèn)同)5個等級，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)同度越高[4]。

1.2.2 滿意度感知因子IPA分析課題組成員進行IPA因子分析。采用CHPESM量表中護理維度的全部條目作為評價工具，IPA方法建立服務(wù)質(zhì)量評價模型。模型架構(gòu)：以指標(biāo)的重要性為橫軸，指標(biāo)的滿意度得分為縱軸建立坐標(biāo)系，分別以二者的均值作為分界線將坐標(biāo)系分為4個區(qū)域（圖1），構(gòu)成4類不同的服務(wù)要素歸屬區(qū)：A優(yōu)勢區(qū)、B維持區(qū)、C次要改善區(qū)和D重點改善區(qū)區(qū)。A優(yōu)勢區(qū)是重要性高和滿意度高區(qū)域，需要在原有的基礎(chǔ)上保持或創(chuàng)新，指標(biāo)屬性為“繼續(xù)保持”；B維持區(qū)是重要性低和滿意度高區(qū)域，需要調(diào)整戰(zhàn)略合理配置資源，指標(biāo)屬性為“過猶不及”；C次要改善區(qū)是重要性低和滿意度低區(qū)域，指標(biāo)屬性為“低優(yōu)先級”；D重點改善區(qū)是重要性高和滿意度低區(qū)域，需要集中優(yōu)勢改善指標(biāo)發(fā)展?fàn)顩r，指標(biāo)屬性為“急需改進”[6-7]。

圖1 服務(wù)質(zhì)量評價模型架構(gòu)

1.2.3 滿意度提升策略。依據(jù)IPA分析結(jié)果，針對不同屬性指標(biāo)制定改進措施。A區(qū)優(yōu)勢區(qū)、B區(qū)維持區(qū)進行持續(xù)監(jiān)測，不列為改進條目；C區(qū)次要改善區(qū)和D區(qū)重點改善區(qū)進行持續(xù)監(jiān)測，同時列入改進條目。C區(qū)由護理部組織原因分析，對得分低于85分的科室分析指標(biāo)下滑原因，形成改進方案，進行科室培訓(xùn)，不影響績效考評；D區(qū)由護理部分組織原因分析，形成改進方案，進行全員培訓(xùn)，指標(biāo)排名未上升之前，對排名前10的科室進行績效獎勵，評分低于平均分的科室按照低于一個百分點，扣績效0.5%。

1.3 評價指標(biāo)

1.4 質(zhì)量控制

研究小組成員將CHPESM量表中護理維度的全部8個條目滿意度作為評價指標(biāo)，滿意度得分≥85分的條目視為高滿意度指標(biāo)，滿意度=比較滿意數(shù)量/調(diào)查數(shù)+非常滿意數(shù)量/調(diào)查數(shù)[4]。

由第三方機構(gòu)的工作團隊進行問卷調(diào)查。第三方機構(gòu)向患者說明調(diào)查的目的，在獲得研究對象口頭同意的基礎(chǔ)上，由研究對象自行填寫。對于視力障礙或不能書寫的患者，由資料收集者將每個條目讀給研究對象，將結(jié)果記錄在問卷上。為減少患者的顧慮心理對研究結(jié)果的影響，調(diào)查時避免醫(yī)務(wù)人員在場。在實施現(xiàn)場調(diào)查時，調(diào)查員做好原始記錄的檢查工作，以免出現(xiàn)缺項漏項的情況，保證項目應(yīng)答率，問卷當(dāng)場回收，保證問卷回收率。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。住院患者對護理服務(wù)滿意度采用描述性統(tǒng)計，計量資料以±s進行統(tǒng)計描述表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計推斷；計數(shù)資料以率和百分比進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

基線調(diào)查（2017年4月）發(fā)放住院患者問卷1356份，有效回收1320份，回收率97.35%。患者性別女性50.3%，男性49.7%；年齡：40 60歲占40.2%，25 39歲占31.6%，60歲以上占14.4%，小于24歲占13.8%；文化程度：高中及以上54%，初中32%，小學(xué)及以下14.0%。城鎮(zhèn)居民44.6%，農(nóng)村55.4%；付費方式：農(nóng)村合作醫(yī)療41%，城鎮(zhèn)職工保險22%，其余37%；職業(yè)：農(nóng)民40%，工人18%，其他49%。終末調(diào)查（2018年2月）發(fā)放住院患者問卷為1510份，有效回收1450份，回收率96.03%?；颊咝詣e女性49.9%，男性50.1%；年齡：40 60歲占43.5%，25 39歲占30.4%，60歲以上占12.3%，小于24歲占13.8%；文化程度：高中及以上55%，初中31.1%，小學(xué)及以下13.9%。城鎮(zhèn)居民46.6%，農(nóng)村53.4%；付費方式：農(nóng)村合作醫(yī)療43%，城鎮(zhèn)職工保險24%，其余33%；職業(yè)：農(nóng)民39%，工人20%，其他41%?；€調(diào)查和干預(yù)后調(diào)查的年齡、性別、付費方式、文化程度、住居地差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 基線調(diào)查資料的IPA分析

2.2.1 IPA因子分析結(jié)果。基線調(diào)查中1320例住院患者對于8項護理服務(wù)滿意度和重要性見表1。

表1 護理服務(wù)滿意度和重要性

研究小組將護理服務(wù)水平因子的8個變量的重要性和滿意度均值進行統(tǒng)計分析，并計算出劃分象限的橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)刻度分別為4.38和4.03(重要性與滿意度的均值)，以此刻度把均值分為4個象限，詳見圖2。

圖2 IPA結(jié)果分析

由圖2可以看出，落在A區(qū)優(yōu)勢區(qū)的是護理服務(wù)態(tài)度（4.65，4.56）和護士技術(shù)水平（4.59，4.53）；B區(qū)維持區(qū)的是病區(qū)入院介紹（4.29，4.09）和病區(qū)呼叫幫助（4.38，4.20）；C區(qū)次要改善區(qū)的是病區(qū)生活護理（4.25，3.73）、健康教育指導(dǎo)（4.19，3.78）、隱私保護（4.26，3.69）；D區(qū)重點改善區(qū)的是病區(qū)護士責(zé)任心（4.45，3.68）。

表2 住院患者對護理服務(wù)滿意度評價結(jié)果比較（±s）

表2 住院患者對護理服務(wù)滿意度評價結(jié)果比較（±s）

護理滿意度指標(biāo) 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值護士責(zé)任心 3.67±1.01 3.86±1.03 -3.453 0.01病區(qū)生活護理 3.72±0.78 4.44±0.75 -13.045 0.00健康教育指導(dǎo) 3.78±0.81 3.83±0.80 -1.852 0.64隱私保護 3.68±0.89 4.67±0.58 -36.489 0.00

2.2.2 干預(yù)措施。根據(jù)IPA分析結(jié)構(gòu)圖，需要對C區(qū)次要改善區(qū)（病區(qū)生活護理、健康教育指導(dǎo)、隱私保護）及D區(qū)重點改善區(qū)（病區(qū)護士責(zé)任心）進行分析和改進。

護理人員不足是護理滿意度不高的共同原因。護理部適當(dāng)增加不同層級的護理人員，指導(dǎo)護士長合理排班。對患者周轉(zhuǎn)快、護理操作多、健康教育任務(wù)重的科室如普外科等，增加護理人員數(shù)量；生活護理任務(wù)重的科室增加護理員，如重癥監(jiān)護室等；對人員相對不足或護士長經(jīng)驗不足的科室，指導(dǎo)臨床科室調(diào)整班次結(jié)構(gòu)、合理排班。

C區(qū)中的生活護理和隱私保護與護士的意識有關(guān)系，通過對護士進行職業(yè)素養(yǎng)教育，隱私保護教育等，改善護士的意識行為。C區(qū)的健康指導(dǎo)滿意度與護士的意識和健康教育能力有關(guān)：年輕護士理論水平欠缺，溝通能力欠缺；護理工作量大，人力資源緊張，護士忙于治療而導(dǎo)致健康教育不到位。針對年輕護士理論水平，科室應(yīng)制定具有本科室特色的理論培訓(xùn)系統(tǒng)，根據(jù)健康教育路徑指導(dǎo)護士針對性進行健康教育；針對溝通能力護士長和骨干護士采用一對一模擬患者形式給年輕護士示教，并一一考核過關(guān)。住院期間，實行全程可控的健康教育，包括各種操作前的解釋工作，檢查、手術(shù)、治療前后的注意事項、飲食、用藥、鍛煉等方面的指導(dǎo)，才能滿足患者的需求，提高護士在患者心目中的地位，從而提升護理服務(wù)滿意度。

針對D區(qū)病區(qū)護士責(zé)任心滿意度不高，護理部進行護理骨干職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)方面的培訓(xùn)?？剖易o士長針對科室不同層級的護士對護理職業(yè)進行個性化指導(dǎo)和督查，加強職業(yè)道德教育。同時將該指標(biāo)與護理績效掛鉤。

2.2.3 干預(yù)后結(jié)果分析對比。表2顯示：本研究實施后全院40個科室住院患者護理服務(wù)滿意度總體評價得分為92.74±7.8，處于高滿意度水平（大于85分），與第1次得分比較（80.66±6.8）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。全部指標(biāo)實施前后有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。40個病區(qū)有32個病區(qū)處于高滿意度水平，與第1次23個病區(qū)的高滿意度水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 結(jié)論

3.1 培訓(xùn)護理人員和建立績效激勵機制能提升住院患者護理服務(wù)滿意度

影響患者滿意度的護士行為因素中，護士的情商占第一位、知識因子排第二、操作因子占第三位[8]。在實施改善策略時，首先應(yīng)該重視員工滿意度。切實改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境和勞動強度，適當(dāng)提高工作回報，提供更多發(fā)展機會。同時，對醫(yī)務(wù)人員的宣傳、教育和培訓(xùn)也非常重要，因為他們直接為患者提供服務(wù)，在此過程中，醫(yī)務(wù)人員會把自身的情緒和感受無形地傳遞給患者[9]。陳華蓉等[10]指出規(guī)范醫(yī)院服務(wù)語言能夠提升患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度。本研究通過適當(dāng)增加護理人員，指導(dǎo)臨床科室調(diào)整班次結(jié)構(gòu)，對護士的職業(yè)素養(yǎng)、護理技能、溝通能力以及心理護理技巧進行培訓(xùn)，同時將重點改善區(qū)指標(biāo)列入績效指標(biāo)[11]有效提升了護理服務(wù)滿意度。

3.2 針對不同背景的患者制定針對性改進措施能有效提高護理服務(wù)的滿意度

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用是影響患者滿意度的重要因素，自付比例越高患者滿意度越低[12-13]。本研究中，農(nóng)村合作醫(yī)療患者占40%以上，護理人員對于這部分患者及時溝通護理/治療方案的調(diào)整，取得了比較好的溝通效果。外科病區(qū)手術(shù)工作量大，醫(yī)護人員工作任務(wù)重，術(shù)后再次評估與確定后續(xù)治療方案貫徹落實不夠，致使患者及其家屬的滿意度較低[14]，護理部針對外科科室人員相對不足適當(dāng)增加護理人員，規(guī)范術(shù)后評估、健康教育和增加生活護理，改進效果明顯?；颊邔W(xué)歷水平是影響其對護理滿意度評價的一個因素[15]，本研究中初中以下學(xué)歷占40%以上，該條目的滿意度提升不明顯。

3.3 將護理服務(wù)滿意度指標(biāo)進行分區(qū)，便于對滿意度最低的指標(biāo)進行重點改進

本次研究，通過基線調(diào)查將護理滿意度指標(biāo)分區(qū)，依據(jù)不同的指標(biāo)屬性，整改的負(fù)責(zé)部門以及干預(yù)措施都不同。集中時間和精力對患者需求高、滿意度低的條目進行集中改進。護理部負(fù)責(zé)對重點改善區(qū)的改進，通過原因分析、人員培訓(xùn)、持續(xù)監(jiān)測、納入績效等措施，指標(biāo)改善明顯。科室負(fù)責(zé)對次要改善區(qū)進行改進，其中生活護理、隱私保護等2項指標(biāo)改善明顯；優(yōu)勢區(qū)和維持區(qū)只進行持續(xù)監(jiān)測，不進行改進。通過IPA分析將護理滿意度進行分區(qū)，以便集中有限的人力和物力對患者最為關(guān)注但是滿意度最低的指標(biāo)（護士責(zé)任心）進行重點改進。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對重點改善區(qū)、次要改善區(qū)的培訓(xùn)和改進措施，提高了護士的職業(yè)素養(yǎng)、護理技能、溝通能力等，也能夠促進其他指標(biāo)的提升。

本次研究中，次要改善區(qū)中護理健康教育指導(dǎo)滿意度沒有顯著提高，健康教育效果與護士的教育技巧、溝通交流水平以及患者的文化層次有關(guān)。本次研究中，患者的文化水平不高，其中初中及以下文化水平的患者占40%，在后續(xù)的研究中探討使用圖文并茂的教育資料，口語化的教學(xué)方法在患者健康教育中的效果。