萬仲賢 徐先順 吳 飛 彭 磊 徐元翠

公立醫(yī)院藥品零加成是我國全面推進(jìn)與落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措，主要目的是優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。目前，公立醫(yī)院普遍面臨兩個共性問題：一是大多數(shù)輔助用藥價格虛高；二是輔助用藥過度使用。正是輔助用藥的虛高價格導(dǎo)致了該類藥物濫用，很多地區(qū)與醫(yī)院使用金額排名前20的藥物多為藥價虛高的輔助用藥，輔助用藥成為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“重災(zāi)區(qū)”。對于此，安徽省、云南省、四川省等于2015-2016年紛紛列出監(jiān)管藥品目錄；國務(wù)院辦公廳于2019年1月頒布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，明確將三級公立醫(yī)院的輔助用藥收入占比納入醫(yī)務(wù)人員績效考核指標(biāo)。本文以恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院（以下簡稱中心醫(yī)院）為例，總結(jié)了該院以輔助用藥管控為重點的臨床合理用藥管理實踐與成效，分析了其輔助用藥管理特色，為公立醫(yī)院輔助用藥管理提供參考。

1 中心醫(yī)院臨床合理用藥管理機制

在國家明確指出要加強輔助用藥過度使用整治工作后，中心醫(yī)院于2014年前后結(jié)合自身實際情況，針對輔助用藥濫用問題，采取了一套行之有效的綜合治理措施，使醫(yī)院藥品年銷售金額負(fù)增長，藥占比大幅度下降，輔助用藥濫用問題在一定程度上得到遏制，患者藥品費用有所減少。

1.1 臨床合理用藥管理組織構(gòu)架及職責(zé)

中心醫(yī)院形成院長主抓，藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、紀(jì)檢監(jiān)察室等多部門共同參與的臨床合理用藥管理組織體系，其架構(gòu)和職責(zé)見圖1。

1.2 工作程序

以月為周期開展合理用藥調(diào)查工作。每月初，藥學(xué)部啟動病例/處方調(diào)查，依次向醫(yī)務(wù)部、紀(jì)檢監(jiān)察室、經(jīng)濟(jì)管理與財務(wù)科、人力資源部及院長辦公會遞交調(diào)查報告或問責(zé)執(zhí)行通知。

1.3 管理制度

中心醫(yī)院于2014年制定第1版《臨床合理用藥管理規(guī)定》，之后每2年修訂一版。該制度明確規(guī)定了醫(yī)院臨床合理用藥的管理主體與客體、評判標(biāo)準(zhǔn)、管理范疇、處罰形式等內(nèi)容。中心醫(yī)院還制定了《新藥臨時申購管理制度》《藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警（異動）管理制度》《超說明書用藥管理制度》，對醫(yī)院新進(jìn)藥品采購、異動藥品管理及超說明書用藥等問題進(jìn)行了規(guī)范管理。

1.4 管理軟件建設(shè)

中心醫(yī)院安裝了臨床用藥統(tǒng)計系統(tǒng)(圖2)、臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASSPharmassist系統(tǒng)）、合理用藥信息支持系統(tǒng)（MCDEX V3系統(tǒng)）為臨床合理用藥管控提供信息與技術(shù)支持。臨床用藥統(tǒng)計系統(tǒng)是基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)開發(fā)的個性化軟件，可以將藥品按使用金額與使用科室等詞條進(jìn)行統(tǒng)計與排序，也可以統(tǒng)計醫(yī)院醫(yī)師個人藥占比等信息，為臨床合理用藥調(diào)查工作提供目標(biāo)藥品、目標(biāo)醫(yī)師等調(diào)查對象。PASSPharmassist系統(tǒng)可以對目標(biāo)藥物與目標(biāo)科室進(jìn)行選擇性病歷、醫(yī)囑及處方點評，MCDEX V3系統(tǒng)可以提供藥品的說明書、用法用量、禁忌癥、不良反應(yīng)、配伍禁忌、相互作用與臨床應(yīng)用相關(guān)指南等用藥信息，為處方點評提供技術(shù)支持。

圖1 中心醫(yī)院臨床合理用藥管理組織構(gòu)架及職責(zé)

圖2 中心醫(yī)院臨床用藥統(tǒng)計系統(tǒng)功能設(shè)計

2 以輔助用藥管控為重點的臨床合理用藥管理實踐

2.1 事前宏觀調(diào)控措施

2.1.1 帶量采購。目標(biāo)藥物執(zhí)行帶量采購后可能降價20% 30%，讓患者以更低的價格使用目標(biāo)藥品，直接減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。中心醫(yī)院從2015年開始執(zhí)行帶量采購措施，僅2015年7月中旬至2016年8月底，醫(yī)院帶量采購為患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)1024萬元，產(chǎn)生巨大社會效益。

2.1.2 限量使用，進(jìn)一步控制輔助用藥濫用。醫(yī)療機構(gòu)限制輔助用藥使用的方法多種多樣，包括分科限制使用、限病種使用、限療程使用、分級管理等[1-5]。中心醫(yī)院每季度在院長辦公會上討論臨床合理用藥問題，并對異動藥品、重點監(jiān)管藥物（包括輔助用藥與抗菌藥物）制定限量管理措施。例如，在2018年第31期院長辦公會上決定：對酒石酸布托啡諾注射液、奧拉西坦注射液、纖溶酶注射液、馬來酸桂哌齊特注射液執(zhí)行帶量采購，并約談奧拉西坦注射液、纖溶酶注射液的藥品供應(yīng)商；同意停止前列地爾注射液在腎病風(fēng)濕病內(nèi)科使用。

2.2 事中微觀管控措施

醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)合藥學(xué)部對重點監(jiān)控藥品、重點監(jiān)控科室（有違規(guī)使用輔助藥物的科室）的在架病歷進(jìn)行監(jiān)視與調(diào)查，對問題病例當(dāng)事醫(yī)師通過醫(yī)院信息平臺實時推送短信，提醒管床醫(yī)師停用輔助用藥。

2.3 事后管理措施

醫(yī)院將績效考核、職稱、行政職務(wù)晉升與輔助用藥濫用問題直接掛鉤，對違反醫(yī)院管理制度的醫(yī)務(wù)人員扣績效獎，當(dāng)年禁止職稱晉級與人事提拔。

3 中心醫(yī)院臨床合理用藥管理成效

中心醫(yī)院輔助用藥的管理模式被湖北省內(nèi)多所醫(yī)院學(xué)習(xí)、應(yīng)用。醫(yī)院在湖北省率先執(zhí)行帶量采購，被湖北省衛(wèi)生健康委員會高度認(rèn)可。醫(yī)院自2014年3月啟動合理用藥管控以來，藥占比從2013年將近50%降至2018年27.93%（表1），在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入逐年合理遞增的前提下，保證了藥品收入呈逐年下降趨勢。同時，由于輔助用藥管控成效顯著，為中心醫(yī)院調(diào)結(jié)構(gòu)、強內(nèi)涵、促發(fā)展奠基了堅實基礎(chǔ)。

4 中心醫(yī)院輔助用藥管理特色

4.1 將輔助用藥的品種、使用金額、收入占比等納入臨床科室績效考核指標(biāo)

醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效考核方案執(zhí)行的是平衡計分卡，由質(zhì)量、安全、效率、服務(wù)等板塊組成100分；其中，藥占比，輔助用藥的品種、使用金額、收入占比等屬于質(zhì)量板塊中的考核指標(biāo)，每項占4分、共12分。最終考核時，每扣1分，則扣除當(dāng)事科室績效獎金2000元/月，原則上上述4項指標(biāo)可以扣除當(dāng)事科室績效獎金24000元/月。

4.2 將輔助用藥的品種、使用金額、收入占比等作為臨床科室申購新藥（尤其是申購新輔助用藥）一票否決的考核指標(biāo)

臨床科室申購新藥或新的輔助用藥時，其最近6個月的月度藥占比和輔助用藥的品種、使用金額、收入占比必須均達(dá)到醫(yī)院管理要求，否則不允許當(dāng)事科室采購新藥或新的輔助用藥。

表1 2016-2018年中心醫(yī)院醫(yī)療收入、藥品收入、藥占比情況

5 總結(jié)與展望

目前，中心醫(yī)院從組織、制度、工作程序、軟件等方面完善了合理用藥管理機制，保證輔助用藥管理工作精準(zhǔn)、快速、暢通、高效地開展。同時，在管理實踐工作中，針對輔助用藥濫用或異動問題，院長辦公會專項討論具體藥物的帶量采購、分科限制使用、限療程使用、限適應(yīng)癥使用，并對在架病歷建立實時監(jiān)管模式，收效顯著。但在輔助用藥臨床應(yīng)用與管理中，迫切需要開發(fā)與制定至少包含適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量、療程、能否聯(lián)用其他輔助用藥等方面的本院專家輔助用藥共識。這不僅可以有效抑制中藥注射劑、促凝劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等適應(yīng)癥太過寬泛的輔助用藥濫用，還可以為行政管理提供技術(shù)依據(jù)。