李羅春，呂 芳，劉倩倩

（鄭州人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450000））

唇腭裂為人類患病率相對交稿的先天性畸形之一，可造成患者面部形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能出現(xiàn)程度不一異常情況，以致患者及其家屬在精神與心理方面承受一定創(chuàng)傷，手術(shù)為現(xiàn)代臨床治療唇腭裂的首選方法[1,2]。疼痛是唇腭裂術(shù)后常見癥狀之一，若不能及時(shí)解除將影響后續(xù)治療效果。為優(yōu)化學(xué)齡前唇腭裂兒童手術(shù)治療效果，減輕術(shù)后疼痛，進(jìn)而改善生活質(zhì)量，我科對60例患兒實(shí)施了綜合護(hù)理干預(yù)，取得的效果相對理想，先做出如下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

取具有明確診斷、自愿參與本次研究的60例學(xué)齡前唇腭裂患兒，排除合并精神類疾病及診斷為綜合征性唇腭裂者，樣本納入時(shí)間為2017年6月～2018年6月，分為對照組與試驗(yàn)組各60例，對照組中男38例，女22例；年齡3.3～7.5（4.2±0.3）歲；其中唇裂37例、腭裂23例。試驗(yàn)組中男34例，女26例；年齡3.2～7.1（4.0±0.4）歲；其中唇裂35例、腭裂25例。兩組患兒年齡、性別及疾病類型經(jīng)比較，無明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方 法

兩組患兒均在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，采用兩瓣法/兩瓣法結(jié)合犁骨瓣法/改良式不完全行腭裂修復(fù)法先進(jìn)行腭裂修復(fù)，再采用功能性口輪匝肌重建、Millard法或原長法修復(fù)唇裂。

對照組給予外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測患兒體征、切口換藥、口腔護(hù)理，結(jié)合患兒疼痛情況遵醫(yī)囑給予陣痛藥物等基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：

1.2.1 早期切口綜合干預(yù)術(shù)后早期定時(shí)監(jiān)測患兒呼吸、體溫、心率等生命體征，應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口，以減少或規(guī)避組織滲透、丟失等情況；根據(jù)患兒腭裂唇裂修復(fù)方式，做好術(shù)后口腔護(hù)理，沖洗后應(yīng)用碘伏對傷口行消毒處理，按照由近端到遠(yuǎn)端的順序，清理與傷口相距5cm左右的皮膚范圍，2～3次為宜，最后用無菌紗布覆蓋；積極預(yù)防切口感染，避免引發(fā)嚴(yán)重感染情況，從而加重疼痛。

1.2.2 體位干預(yù)患兒術(shù)后6h內(nèi)絕對臥床或側(cè)臥，并吸氧治療，生命體征穩(wěn)定后，予以斜靠于照顧者懷里的吸氧方式，從而滿足患兒與家長兩方的情感交流，還能便于家長及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常狀況。此外，半臥位還能使患兒膈肌下降，減輕切口疼痛，有助于維持其呼吸道通暢。

1.2.3 合理使用鎮(zhèn)痛藥物患兒由復(fù)蘇時(shí)返回至病房后，大部分會因不適而出現(xiàn)躁動不安、哭鬧等行為，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予冬非或魯米那緩慢靜脈注射法以減輕患者面部的疼痛感，同時(shí)也能保證患兒在術(shù)后2～4h內(nèi)相對安靜，以防因上唇或上腭張力增加導(dǎo)致傷口疼痛出血或開裂，進(jìn)而降低唇腭裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在此筆者重點(diǎn)提及的內(nèi)容時(shí)在靜脈注射之前，護(hù)理人員在正確計(jì)算給藥劑量的基礎(chǔ)上，用5ml的5%葡萄糖溶液充分稀釋藥劑后緩緩?fù)谱ⅲ谱r(shí)間應(yīng)維持在3～5min；同時(shí)在推注過程中護(hù)理密切觀察患兒臉色、呼吸節(jié)律，以防出現(xiàn)呼吸驟?，F(xiàn)象。用藥后觀察鎮(zhèn)痛情況，及時(shí)向醫(yī)生反饋，保證鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1.2.4 個(gè)體化心理護(hù)理護(hù)理人員先利用玩具、小公仔等物品，吸引患兒的注意力，耐心與其玩耍，逐漸消除患兒的戒備感，建立良好的護(hù)患關(guān)系。然后對患兒進(jìn)行心理暗示，通過溝通、講故事，解釋說明手術(shù)后情況，指導(dǎo)患兒作小英雄，積極戰(zhàn)勝疼痛；同時(shí)，引導(dǎo)患兒進(jìn)行宣泄，并根據(jù)患兒情感狀態(tài)給予心理疏導(dǎo)，消除負(fù)性情緒反應(yīng)，避免情緒波動加重疼痛。另外，播放動畫片吸引患兒注意，減輕其疼痛感受。

1.2.5 進(jìn)食干預(yù)唇腭裂患兒家屬是醫(yī)護(hù)人員最堅(jiān)實(shí)的后援力量，故此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)家屬積極參與至患兒術(shù)后疼痛管理進(jìn)程中，共同為患兒提供最全面的服務(wù)。患兒初次進(jìn)食時(shí)，護(hù)理人員一定要在嚴(yán)格評估其進(jìn)食條件后，在旁指導(dǎo)照顧者喂食，囑患兒家屬不宜應(yīng)用過大、過薄的金屬湯勺，而是要選用唇腭裂；喂食時(shí)候湯勺放置在健側(cè)，以防觸碰到患兒傷口，減輕患兒疼痛；另外，要將多種維生素滴劑混合至流質(zhì)食物內(nèi)，以促進(jìn)手術(shù)切口的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用兒童疼痛行為量表(FLACC)[3]:評估兩組患兒術(shù)后疼痛，主要包括面部表情(Facial Expression)、下肢動作(Legs)、活動(Activity)、哭鬧(Cry)、是否易安慰(Consolability)，每項(xiàng)評分0分～10分，上述5項(xiàng)指標(biāo)總和為總分，得分越高，不適和疼痛越明顯。采用我院自編的《護(hù)理滿意度調(diào)查量表》，分為非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)級別，總滿意率=非常滿意率+滿意率。觀察并記錄兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次試驗(yàn)研究選用SPSS16.0軟件包，表示計(jì)量資料，率（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，代表數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

術(shù)后6h時(shí)兩組患兒FLACC評分差異無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后12、24、48h時(shí)，患兒FLACC評分均有所降低，而試驗(yàn)組患兒FLACC評分低于同期對照組FLACC評分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 護(hù)理滿意度

試驗(yàn)組非常滿意48例，滿意8例；對照組非常滿意15例，滿意7例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3 并發(fā)癥

試驗(yàn)組中術(shù)后有1例患者出現(xiàn)喉頭水腫，并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%；對照組中術(shù)后感染6例，喉頭水腫3例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%.可見，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（1.67%）較低于對照組（15.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.033，P=0.026＜0.05）。

表1 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC評分比較(±s，分）

表1 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC評分比較(±s，分）

表2 兩組患兒護(hù)理滿意情況比較[n，(%)]

3 討 論

唇腭裂為口腔頜面部最常見一類先天性畸形，有報(bào)道顯示平均每出生的700個(gè)嬰兒中就有1個(gè)患有唇腭裂[4]。唇腭裂式患者面部美觀度嚴(yán)重降低的同時(shí)，也會由于口、鼻腔相通的生理特征，直接影響機(jī)體發(fā)育，可能會伴有呼吸道感染、中耳炎等多種病癥[5]。當(dāng)下，臨床針對唇腭裂的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成共識，但普遍認(rèn)為其與遺傳、感染與損傷、母體妊娠期患有貧血與嚴(yán)重營養(yǎng)障礙或服用某些藥物等因素相關(guān)[6]。唇腭裂手術(shù)治療目的是為恢復(fù)正常的上唇形態(tài)與語言功能，疼痛是唇腭裂術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其會使患兒出現(xiàn)焦躁不安、緊張等多種不良情緒以及一系列的生理反應(yīng)，重者可造成傷口裂開，進(jìn)而影響手術(shù)治療效果，增加患兒家庭就醫(yī)壓力，甚至產(chǎn)生醫(yī)患糾紛[6,7]。

學(xué)齡前唇腭裂患兒使一類特殊的群體，因?yàn)槠鋵ν饨绲恼J(rèn)知尚未形成自主化的體系，故此用不斷強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)的全面性[7]。伴隨著“生物—心理—社會”現(xiàn)代化醫(yī)療體系的推廣，傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式做出相應(yīng)的轉(zhuǎn)型也勢在必行[8]。護(hù)理人員間應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，密切觀察患兒在圍手術(shù)期的各種表現(xiàn)與癥狀，明確手術(shù)治療、各種輔助性藥物的藥理作用，詳細(xì)向患兒家屬講述手術(shù)必要性、藥物療效及預(yù)后等相關(guān)內(nèi)容，在護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員合力作用下，進(jìn)一步提升患兒家屬對學(xué)齡前唇腭裂治療及治療后疼痛癥狀的認(rèn)知水平，配合護(hù)理人員完成各項(xiàng)工作，給予患兒足夠的疼愛，以在親情與護(hù)理人員專業(yè)服務(wù)的縈繞下緩解患兒疼痛。護(hù)理人員應(yīng)對兒童術(shù)后疼痛的特點(diǎn)有全面性了解，例如兒童與成人疼痛感強(qiáng)度并無二致，并且兒童存在對疼痛的記憶，故此應(yīng)嚴(yán)格控制止痛藥的給藥劑量，堅(jiān)持越少越好的原則[9-11]。護(hù)理人員也要明確心理護(hù)理在疾病臨床治療中發(fā)揮的作用，其能有效改善患兒的心理狀態(tài)，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為外顯行為方式，配合護(hù)理人員完成各種“減疼痛”工作的落實(shí)。綜合護(hù)理可被視為傳統(tǒng)護(hù)理模式改良與發(fā)展的產(chǎn)物，其在唇腭裂患兒術(shù)后護(hù)理中實(shí)施的不僅是治療性護(hù)理干預(yù)，側(cè)重點(diǎn)是提升患兒的舒適度，從良好環(huán)境構(gòu)建、分散注意力、給予止痛藥、調(diào)整體位以及飲食等多個(gè)方面著手，始終將減輕患兒術(shù)后疼痛感，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸放在首位，真正落實(shí)了“以人為本”的服務(wù)理念[12]。

此外，通過本次護(hù)理研究筆者發(fā)現(xiàn)，本次研究中術(shù)后6h時(shí)兩組患兒FLACC評分差異無明顯差異；術(shù)后12、24、48h時(shí)，患兒FLACC評分均有所降低，而試驗(yàn)組患兒FLACC評分低于同期對照組FLACC評分。試驗(yàn)組家長護(hù)理總滿意率為96.67%，明顯高于對照組73.33%；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（1.67%）較低于對照組（15.00%）與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[13-17]。由此可見，唇腭裂術(shù)后給予患兒綜合護(hù)理，以緩解其術(shù)后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并提升臨床護(hù)理服務(wù)滿意度，值得推廣。

綜上所述，結(jié)合學(xué)齡前唇腭裂患兒的個(gè)體特征，采用綜合化的術(shù)后措施護(hù)理，可有效緩解其術(shù)后疼痛感，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善護(hù)理服務(wù)滿意度。