吳盤紅，王 麗，王會娟，趙 巍，張 賀

（河南省中醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州，450002）

黃褐斑是一種常見的后天獲得性色素增加性損容性皮膚病，主要表現(xiàn)為大小不一、邊緣不規(guī)則、無自覺癥狀的面部淡褐色、灰褐色至深褐色斑片狀皮損，女性多見。黃褐斑因好發(fā)于面部而嚴(yán)重影響了美觀，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理障礙[1]，對學(xué)習(xí)、工作和生活產(chǎn)生負(fù)面影響。筆者臨床常用院內(nèi)制劑參歸消斑丸口服治療血瘀型黃褐斑，皮損處配合外用火針淺刺治療，效果滿意。為進(jìn)一步系統(tǒng)評價火針淺刺在治療血瘀型黃褐斑中的增效作用，本研究共觀察120例黃褐斑患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

于2013.10-2018.12收集我院皮膚科門診就診黃褐斑患者129例，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為治療組和對照組，治療組65例，年齡31～57歲，平均年齡（39.87±10.39）歲，病程6個月～10年，平均病程病程（36.35±26.98）月；對照組64例，年齡32～56歲，平均年齡（40.81±9.64）歲，病程5個月～11年，平均病程（33.76±35.36）月。參照2015年黃褐斑專家共識提出的黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)評分方法進(jìn)行皮損積分。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合黃褐斑的臨床診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國臨床皮膚病學(xué)》[2]青春期后女性面部對稱性分布界限清楚的斑片，顏色呈淡褐色至深褐色，無炎癥表現(xiàn)和鱗屑，患者無自覺癥狀，病灶具有夏重冬輕的季節(jié)性分布特點，臨床可排除瑞爾黑變病、色素性扁平苔蘚等其它原因?qū)е碌纳爻林?

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合《現(xiàn)代中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[3]中血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn):情志抑郁，胸脅脹滿，喜太息，可伴月經(jīng)不調(diào)或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗或有血塊，舌質(zhì)青紫或有瘀斑，脈澀或弦。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入：①符合黃褐斑的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲;③近3個月未接受黃褐斑的相關(guān)治療;④同意參加本次臨床試驗，簽署協(xié)議書。

排除：①妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)患者;②合并其他系統(tǒng)性疾病者以及神疾病患者;③伴有Riehl黑變病、色素性扁平苔蘚、顴部褐青色痣等引起的色素沉著患者;④近期應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、異維A酸等藥物者;⑤對療效有不合實際的要求者；⑥合并銀屑病、白癜風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其它皮膚疾病者。

1.4 治療方法

治療組：予參歸消斑丸(參歸消斑丸為院內(nèi)制劑，批號：豫藥制字Z04010195(鄭))，每日3次，每次9g?；疳?周治療一次。火針針刺用0.5寸火針，取阿是穴，即黃褐斑處，點燃酒精燈，右手持針將針尖和部分針體置于火焰上燒至通紅，迅速將針30度淺刺于黃褐斑表面，重點反應(yīng)為皮膚即刻輕微發(fā)白，前后左右間隔0.5cm，操作時注意用力均勻，位置準(zhǔn)確，深度控制在肉眼可見表皮微微變白。治療后48h內(nèi)禁沾水，輕微結(jié)痂后可沾水。

對照組:予參歸消斑丸(批號:豫藥制字Z04010195(鄭))，每日3次，每次9g。

兩組患者均外用氫醌乳膏(國藥準(zhǔn)字H20040088)，睡前1次，適量涂抹在長斑的地方(涂薄薄的一層，肉眼看不見為準(zhǔn))。

治療期間兩組患者均叮囑飲食清淡，多食用新鮮水果和蔬菜，注意防曬，避免應(yīng)用激素類或光敏性藥物，以及其他內(nèi)服外用藥物，保持心情舒暢，不熬夜(10：30之前入睡)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 皮損積分參照中國黃褐斑治療專家共識[4]提出的黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)(MASI)：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量積分。色素沉著面積評估：前額(F)30%、右面頰(MR)30%、左面頰(ML)30%、下頜(C)10% 4個區(qū)域進(jìn)行評估。依色素斑在這4個區(qū)域的比例，分別計分：1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分 為50%～69%，5分 為70%～89%，6分 為90%～100%。顏色深度(D)和均勻性(H)評分：計為04分：0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額[0.3A(D+H)]+右面頰[0.3A(D+H)]+左面頰[0.3A(D+H)]+下頜[0.1A(D+H)]。最大為48分，最小為0。

1.5.2 客觀評價采用VISIA圖像分析系統(tǒng)：采用標(biāo)準(zhǔn)、紫外、正交偏振等不同的光源把不同層次的皮膚狀態(tài)給予量化。通過判斷色斑的多少、毛細(xì)血管擴(kuò)張情況，進(jìn)行治療前后量化對比分析，從而評價色素及血管改善情況。

1.5.3 生活質(zhì)量評價采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)量表［5］評價患者的生理狀態(tài)、社交娛樂、日活動、心理狀態(tài)。

1.5.4 療效評價基本痊愈:皮損面積減少≥90%，顏色同正常膚色;顯效:皮損面積減少≥60%，＜90%顏色明顯變淡；有效:皮損面積減少≥30%，＜60%，顏色變淡;無效:皮損面積減少＜30%，顏色無變化或無明顯變化。

1.5.5 不良反應(yīng)治療過程中是否發(fā)生暈針；皮膚表面是否繼發(fā)色沉或者瘢痕；口服藥物及外用藥物是否有過敏反應(yīng)以及是否影響肝腎功能。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，皮損積分、客觀評價、生活質(zhì)量評分的組間、組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間治療總有效率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組患者均完成治療，療程結(jié)束后，治療組中因暈針、過敏、未嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行而退出5例，剩下共60例，總有效率為93.33%，其中基本痊愈9例，顯效13例，有效6例，無效2例；對照組中因過敏、未嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行等原因退出4例，剩下共60例，總有效率為80.00%，其中基本痊愈6例，顯效11例，有效7例，無效6例；兩組有效率比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組治療前后皮損積分比較

2.2 兩組面部皮損積分比較

按照2015年中國黃褐斑專家診療共識達(dá)成的一致意見，對兩組患者進(jìn)行面部皮損評分，治療前治療組患者最高皮損積分為41.3分，最低積分為4.8分，平均積分為（11.26±12.32）分；對照組患者最高皮損積分為40.6分，最低積分為3.6分，平均積分（11.13±13.06）分；兩組治療前積分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療前皮損積分具有可比性。8周治療后治療組患者最高皮損積分為21.6分，最低積分為0分，平均積分為（4.32±6.71）分；對照組患者最高皮損積分為30.6分，最低積分為0分，平均積分（6.95±9.21）分；兩組組內(nèi)治療前后比較均有意義（P＜0.05），為有效治療；治療后組間比較皮損積分改變組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組VISIA圖像分析面部VISIA檢測結(jié)果比較

VISIA圖像分析黃褐斑在面部主要表現(xiàn)為色斑、紅質(zhì)，治療前治療組60例斑點均值為（43.33±11.33）；對照組面部斑點均值為（46.54±10.67）；治療組紅質(zhì)（面部血管）均值為（42.79±13.11），對照組面部紅質(zhì)均值為（45.53±12.61）；經(jīng)治療8周后，治療組面部色斑均值為（80.98±8.56），對照組面部色斑均值為（62.76±9.23），治療組面部紅質(zhì)均值為（79.53±7.87），對照組面部紅質(zhì)為（72.81±8.23）。治療前后兩組組內(nèi)比較結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組患者經(jīng)治療后色斑、紅質(zhì)均有明顯改善，均為有效治療；兩組組間比較結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療組較對照組臨床癥狀改善明顯（表3）。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較

治療前治療組生活質(zhì)量平均積分為（2.25±0.52），對照組生活質(zhì)量平均積分（2.35±0.46）；治療后治療組平均積分為（1.31±0.21），對照組平均積分為（1.95±0.25）；兩組治療后組內(nèi)比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)治療后兩組患者的生活質(zhì)量均前治療前明顯提高；兩組組間比較治療前沒有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；治療后均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療組較對照組能更好的提高改善的患者的生活質(zhì)量（表4）。

3 討論

黃褐斑病因復(fù)雜，現(xiàn)普遍認(rèn)為與內(nèi)分泌因素[6,7]、遺傳易感性[8]、色素代謝異常[9,10]、紫外線照射[11]、自由基損傷[12]、皮膚血管因素[13]皮膚屏障功能受損及炎癥反應(yīng)[14]等多種因素相關(guān)，皮膚CT提示黃褐斑發(fā)病部位包含了表皮層、真皮層，色斑處血管增生、皮膚炎癥及屏障功能紊亂參與了黃褐斑的發(fā)生；色斑處真皮組織中小血管的數(shù)量及體積顯著增加，局部血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)明顯升高，表皮屏障功能下降，進(jìn)而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂，使黑素顆粒在表皮沉積。因其發(fā)病原因發(fā)病部位及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，黃褐斑目前尚沒有確切有效的治療方法，常用的治療方法較多包括：常規(guī)治療如避免誘發(fā)因素，強(qiáng)調(diào)防曬，注重保濕和修復(fù)皮膚屏障；另外，合理選擇外用藥；恰當(dāng)聯(lián)合系統(tǒng)用藥、激光和中醫(yī)藥治療。治療過程較長，臨床治療效果因人而異，一部分的患者能取得較滿意的療效。受內(nèi)分泌、情緒、日曬等諸多因素的影響，大部分有效的患者治療后容易復(fù)發(fā)。

表3 兩組治療前后面部VISIA檢測結(jié)果

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較

圖1 案例1，病史十余年。主要皮損部位雙側(cè)面頰及魚尾紋處。上圖為治療前正側(cè)面觀，下圖為治療后正側(cè)面觀

圖2 案例2 病史3年余，皮損部位雙面頰及雙下頜。上圖為治療前正側(cè)面觀，下圖為治療后正側(cè)面觀

中醫(yī)藥在治療黃褐斑方面有明顯的優(yōu)勢。黃褐斑屬于中醫(yī)“黧黑斑”、“肝斑”、“面塵”范疇。病因病機(jī)為肝、脾、腎失調(diào)，氣血不能上榮于面；或因情志不暢，肝郁氣滯，郁久化熱，灼傷陰血，顏面失養(yǎng)；或因腎水不足，不能制火，虛火上炎，致使顏面氣血失和；或因脾失健運，氣血濕熱內(nèi)生，熏蒸于面[15]。徐佳[16]等總結(jié)陳彤云教授從血論治黃褐斑的經(jīng)驗，認(rèn)為氣血虧虛、氣機(jī)逆亂、寒凝血澀、瘀阻脈絡(luò)是黃褐斑的關(guān)鍵病機(jī)，提出從血論治，臨證通過治血四法，即健脾益氣、安神補心、滋補肝腎以養(yǎng)血，疏肝理氣、宣肺降逆以調(diào)血，溫經(jīng)散寒、溫補脾腎以溫血(陽)，化瘀通絡(luò)以活血治療黃褐斑。參歸消斑丸是我院臨床用于治療黃褐斑的院內(nèi)制劑（豫藥制字Z04010195），規(guī)格為100g/瓶，年使用量約4000瓶左右，主要有丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地黃、柴胡等藥物組成，功效為活血補血化瘀行氣，用于血瘀型黃褐斑常規(guī)治療，使用于臨床十多年，療效滿意。本研究中，對照組服用參歸消斑丸治療8周后有效率達(dá)到80%，黃褐斑患者皮損面積、生活質(zhì)量、以及客觀治療VISIA檢測均較治療前明顯改善，用客觀的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實了參歸消斑丸的作用。

圖3 案例3 黃褐斑病史1年，皮損部位雙側(cè)面頰及鼻周 上圖為治療前正側(cè)面觀，下圖為治療后正側(cè)面觀

火針療法己有數(shù)千年歷史，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“燔針劫刺”治療經(jīng)筋病變的記載。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，火針能治療內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、骨科、五官等臨床各種疾病達(dá)多種。明代高武在《針灸聚英》中歸納火針主要有“行氣”與“發(fā)滯”兩大功效。本研究采用的火針治療血瘀型黃褐斑，主要是基于火針治療具有行氣活血通絡(luò)祛瘀生肌的功效。火針療法是一種獨特的針灸治療方法，是針法和火灸法的有效結(jié)合，高溫加熱的針體經(jīng)過腧穴將火熱導(dǎo)入人體，可激發(fā)精氣、溫壯陽氣，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)的功效。另外，火針灼烙腧穴腠理，可開啟經(jīng)脈、脈絡(luò)之外門，使瘀血從外門排出。通過調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境，起到行氣活血通絡(luò)祛瘀生肌的作用。火針對黃褐斑的灼熱刺激可使局部充血和輕微水腫，傷及表皮層和真皮層，使病變部位血管擴(kuò)張，血液循環(huán)得到改善。火針還可使病變區(qū)域代謝增強(qiáng)，有利于炎癥等病理反應(yīng)的消失和皮膚正常組織的營養(yǎng)［17］。通過內(nèi)服外治共同達(dá)到活血化瘀祛斑的目的。

本研究主要評價火針淺刺在治療黃褐斑方面的臨床增效作用，兩組患者共120例經(jīng)治療8周后觀察療效表明：在血瘀型黃褐斑患者皮損面積、生活質(zhì)量、以及客觀治療VISIA檢測方面，組內(nèi)治療前后比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，均為有效治療；組間比較治療組均明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義。表明火針在治療面部黃褐斑方面有較好的效果及前景，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。值得重視的是，火針的操作方法非常重要，因為是在面部操作，需要有針刺經(jīng)驗熟練的醫(yī)師執(zhí)行，否則極易留下疤痕及色素沉著。

另外，筆者臨床觀察中120黃褐斑患者均外用氫醌乳膏，氫醌乳膏是臨床中主要用于黃褐斑、雀斑及炎癥后色素沉著斑的治療。本品主要成份是氫醌，是一種皮膚褪色劑。其作用機(jī)理是通過抑制酪氨酸轉(zhuǎn)化為3,4-二羥苯丙氨酸(多巴)的酶氧化作用和抑制其他的黑色素細(xì)胞代謝過程而產(chǎn)生可逆性的皮膚褪色。我們在研究過程中發(fā)現(xiàn)，面部皮損經(jīng)火針治療后，暫時留有小小的針孔，因針孔處缺少正常皮膚的屏障保護(hù)能力，更好的促進(jìn)藥物氫醌乳膏的吸收，從而更好的發(fā)揮褪色作用。因此火針除了本身對皮損具有活血祛瘀解毒生新的作用，還能促進(jìn)氫醌乳膏在皮損部位的吸收，從而發(fā)揮更好的增效作用。

綜上，火針治療血瘀型黃褐斑安全有效。其作用機(jī)制從中醫(yī)理論方面講，是基于火針溫經(jīng)行氣活血通絡(luò)祛瘀生新的作用。從現(xiàn)代理論來講，火針治療后針孔處缺少正常的皮膚屏障保護(hù)功能，能促進(jìn)皮損更好的吸收氫醌乳膏，更好的發(fā)揮褪色劑的作用。至于火針治療黃褐斑的詳細(xì)作用機(jī)制原理，仍需要后續(xù)進(jìn)一步進(jìn)行研究。