陳先鳳,潘寶華,吳 一,張敏珠,徐又心

（1.重慶市華美整形美容醫(yī)院，重慶，400015；2.重慶市急救醫(yī)療中心，重慶，400015）

上瞼皮膚松弛是人體面部皮膚退行性變化的一種外在表現(xiàn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，在我國約有85%年齡超過35歲的女性開始出現(xiàn)上瞼皮膚松弛，但其皮膚松弛程度不同表現(xiàn)形式也不盡相同，輕度皮膚松弛表現(xiàn)為眼睛失去應(yīng)有的神采，眼瞼皮膚松弛下垂，往日正常的雙眼皮形態(tài)失去；但隨著皮膚松弛程度的不斷加劇，常伴有眼輪匝肌松弛下垂，表現(xiàn)為上瞼臃腫，外眥及上瞼皮膚松垂，魚尾紋明顯，部分外觀呈“三角眼”等，嚴(yán)重影響面部美觀。當(dāng)前矯正上瞼皮膚松弛的手術(shù)方法較多，如經(jīng)眉切口入路上瞼皮膚松弛矯正術(shù)、單純提眉術(shù)、重瞼術(shù)等，其雖可在一定程度改善上瞼形態(tài)，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以被廣大求美者完全接受[4-5]。我院對(duì)要求眼部年輕化的上瞼皮膚松弛者予以改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)和提眉術(shù)聯(lián)合治療，獲得了較滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從2017年2月至2018年6月收治的上瞼皮膚松弛者中選取62例進(jìn)行研究，均為女性，年齡在38～72歲之間，平均年齡（46.59±4.10）歲，其中有12例患者表現(xiàn)上瞼皮膚松弛，重瞼消失且魚尾紋顯著故單純進(jìn)行改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)聯(lián)合提眉術(shù)，另有31例患者由于上瞼皮膚松弛伴上瞼臃腫實(shí)施改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)聯(lián)合提眉術(shù)的同時(shí)去除部分多余眶隔脂肪，19例患者上瞼皮膚松弛伴上瞼外側(cè)肥厚實(shí)施改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)聯(lián)合提眉術(shù)的同時(shí)去除上瞼外側(cè)增厚的眼輪匝肌后脂肪（ROOF）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均伴有不同程度的上瞼皮膚松弛、眉下垂、魚尾紋等表現(xiàn)；②無面部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙；③自愿接受美容整形手術(shù)，簽訂了同意書。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過面部除皺治療、面部激光、注射治療史；②伴免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾??；③伴有腎、心、肝等重要臟器功能不全疾病。

1.3 方 法

62例患者均進(jìn)行改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)聯(lián)合提眉術(shù),具體方法:(1)設(shè)計(jì):①提眉術(shù)的設(shè)計(jì)：醫(yī)師用亞甲藍(lán)沿患者的眉上緣畫出第一條線，然后根據(jù)患者眉下垂實(shí)際情況畫出第二條線，且將此線作為切口線，第二條線的寬度以眉中外下緣復(fù)位至眶上緣為標(biāo)準(zhǔn)。第一條線與第二條線的末端相連，兩線之間的距離即為此次提眉術(shù)的皮膚切除量。②重瞼線設(shè)計(jì)：囑患者輕閉眼，放松眼部的皮膚肌肉，并用回形針在患者的眼瞼上輕劃,此時(shí)出現(xiàn)的自然弧線作為手術(shù)重瞼線，做好標(biāo)記，并需與患者確認(rèn)重瞼效果。同時(shí)，用亞甲藍(lán)在設(shè)計(jì)好的重瞼線最高點(diǎn)標(biāo)記出A點(diǎn)，在A點(diǎn)的外15mm處標(biāo)記B點(diǎn)，在內(nèi)眥外4.5mm處標(biāo)記C點(diǎn)（見圖1）。

圖1 手術(shù)切口設(shè)計(jì)

（2）消毒和麻醉：患者平臥，醫(yī)師用碘伏對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒，并在面部蓋上無菌洞巾，且應(yīng)用適量2%利多卡因?qū)嵤┚植拷櫬樽?。?）提眉術(shù)：醫(yī)師用小圓刀對(duì)預(yù)先設(shè)計(jì)好的切口切開，使眶部的眼輪匝肌充分暴露，并依據(jù)患者的上瞼松弛程度去除顯露的眼輪匝肌。最后用電凝儀徹底止血。12例只有上瞼皮膚松弛的患者單純進(jìn)行提眉術(shù)。另31例上瞼皮膚松弛伴上瞼臃腫患者在進(jìn)行提眉術(shù)的同時(shí)去除部分多余眶隔脂肪，醫(yī)師先探查明確上瞼臃腫是否是以眶隔脂肪為主的眶隔后優(yōu)勢(shì)型，確認(rèn)無誤后，沿眼輪匝肌下脂肪層的下側(cè)進(jìn)行鈍性剝離到眶隔，隨后將眶隔打開并去除適量的黃色眶隔脂肪，避免過度去除反而造成上瞼凹陷。此外，19例上瞼皮膚松弛伴上瞼外側(cè)肥厚患者在進(jìn)行提眉術(shù)的同時(shí)去除ROOF層，術(shù)中醫(yī)師先確認(rèn)上瞼是否是以ROOF為主的眶隔前優(yōu)勢(shì)型，明確無誤后，在去除部分暴露的眼輪匝肌后沿深層組織向下方進(jìn)行鈍性剝離，見黃白色纖維脂肪側(cè)即為ROOF層，去除外1/3ROOF層，并需將ROOF層中內(nèi)側(cè)保留完整以免出現(xiàn)上瞼凹陷。62例患者完成上述步驟后用6-0可吸收線進(jìn)行皮下埋線減張縫合，并用8-0尼龍線在皮上持續(xù)縫合。（4）改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)：局部浸潤麻醉（麻醉藥物同上），沿預(yù)先設(shè)計(jì)好重瞼線切開患者的上瞼皮膚，眼輪匝肌充分暴露后，分離、切開眼輪匝肌，適量去除瞼板前的脂肪組織或筋膜組織，徹底止血后，在設(shè)計(jì)好A、B、C點(diǎn)處縫合瞼板，再在此3點(diǎn)處皮膚用6-0美容線進(jìn)行間斷縫合。（5）術(shù)后處理：手術(shù)完成后用紅霉素眼膏涂抹手術(shù)范圍，并用無菌紗布加壓包扎24h。術(shù)后7d復(fù)診無問題即可拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察62例患者切口愈合情況，并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，記錄62例患者上瞼皮膚松弛矯正情況，主要從上瞼皮膚松弛程度、雙側(cè)上眼瞼是否對(duì)稱、有無上瞼凹陷、切口瘢痕4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。③隨訪記錄患者對(duì)上瞼皮膚松弛矯治效果的評(píng)價(jià)，分為滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)。其中，滿意：上眼瞼皮膚松弛狀態(tài)均以得到矯正，且重瞼外觀流暢、自然，切口瘢痕不明顯；基本滿意：上眼瞼皮膚松弛狀態(tài)顯著改善，重瞼線自然，切口瘢痕不顯著，但外側(cè)略有輕微下垂的皮膚；不滿意：上眼瞼皮膚松弛較術(shù)前無顯著的改善，重瞼線不自然，瘢痕明顯等[6]。

2 結(jié)果

（1）62例患者經(jīng)整形手術(shù)治療后均獲得較好的效果，切口均一期愈合，無感染、血腫、視物模糊、上眼瞼功能異常等并發(fā)癥發(fā)生（典型案例見圖2、3）。（2）術(shù)后1個(gè)月～12個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間（9.85±1.09）個(gè)月。62例患者上瞼皮膚松弛均矯正充分，上瞼臃腫顯著改善，重瞼形態(tài)自然流暢，且雙側(cè)眼瞼對(duì)稱。但有1例患者發(fā)生切口瘢痕增生，且其在術(shù)后半年恢復(fù)正常，其余切口瘢痕不明顯，外觀自然。（3）患者對(duì)此次整形效果表示基本滿意5例（8.06%），滿意57例（91.94%）。

3 討論

隨著年齡的增長，人體面部皮膚會(huì)逐漸老化，其中上眼瞼皮膚松弛是最初也是最為明顯的明顯。上瞼皮膚松弛、下垂會(huì)使得重瞼線顯著縮窄、消失，松弛程度嚴(yán)重的還有可能出現(xiàn)眉下垂、“三角眼”等，與此同時(shí)，松弛的皮膚也會(huì)造成眶隔脂肪膨出、隔筋膜松弛等，進(jìn)而影響正常視野，甚至出現(xiàn)溢淚、倒睫等情況，干擾患者正常的生活與工作[7]。

目前在臨床中，上眼瞼皮膚松弛矯正術(shù)常見的術(shù)式有提眉術(shù)、重瞼成形術(shù)等。提眉術(shù)是將眉毛及其周圍皮膚部分切除，并將上瞼皮膚上提，適當(dāng)調(diào)整其眉毛位置或眉形以達(dá)到改善上眼將皮膚、去除眼周皺紋目的的一種美容方法，具有操作簡單、安全有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8]。但有臨床研究報(bào)道[9]，單純應(yīng)用提眉術(shù)矯正上瞼皮膚松弛效果不理想，矯正效果維持時(shí)間較短，且術(shù)中一旦切除過多的皮膚會(huì)造成上眼瞼皮膚凹凸，重瞼線形態(tài)不自然、不流暢，而且該術(shù)式術(shù)后疤痕較為顯著。以往臨床常用的重瞼成形術(shù)有切開法、埋線法等，但經(jīng)長期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其存在術(shù)后并發(fā)癥多、切口愈合時(shí)間長等不足之處，患者一般難以接受[10]。近年隨著整形外科技術(shù)的迅速發(fā)展，改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)在上瞼皮膚松弛矯正中的應(yīng)用越來越廣泛。改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)主要是在上眼瞼準(zhǔn)備形成重瞼的皺襞內(nèi)、中、外側(cè)選擇3個(gè)小切口以去除眼瞼部分脂肪、皮膚組織以及眼輪匝肌，促使上眼瞼皮膚與瞼板黏連，并三點(diǎn)縫合真皮層瞼板以對(duì)新的重瞼線固定，以使重瞼效果持久[11]。然而，單純重瞼成形術(shù)受切口的影響難以徹底清除多余的脂肪組織，不能較好地改善上瞼臃腫現(xiàn)象，而且術(shù)中若切除過多皮膚也會(huì)使重瞼線形態(tài)不流暢，甚至?xí)刽~尾紋癥狀加重[12-13]。

圖2 典型案例1手術(shù)前后比較

圖3 典型案例2手術(shù)前后比較

我院將提眉術(shù)與改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于上瞼皮膚松弛矯正中，而且在術(shù)中根據(jù)患者上瞼臃腫的成癮適當(dāng)去除瞼內(nèi)的ROOF層和眶隔脂肪，結(jié)果顯示，62例患者術(shù)后切口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生，且上瞼皮膚松弛得以充分矯正，無上瞼臃腫，魚尾紋顯著改善，重瞼線形態(tài)自然流暢，且切口瘢痕不明顯，表明了提眉術(shù)與改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)聯(lián)合應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同效應(yīng)的作用，其不僅可以有效改善患者的眼瞼皮膚松弛、魚尾紋、眶隔脂肪膨出等癥狀，又可形成自然流暢的重瞼線，減少瘢痕增生，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[14-15]。

與此同時(shí)，對(duì)于提眉術(shù)聯(lián)合改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)矯正上瞼皮膚松弛，筆者有以下體會(huì)：①術(shù)中切開皮膚或皮下組織時(shí)，其切開方向需與眉毛的生長方向相一致，避免毛囊受損；②術(shù)中去除多余的眼輪匝肌時(shí)，醫(yī)師需上提眼輪匝肌的肌瓣，并將其固定在眉下方的額肌，不能將其固定在骨膜，防止術(shù)后眉形活動(dòng)不靈活；③術(shù)中去除眶隔脂肪、皮膚組織不宜過多，以免出現(xiàn)上瞼凹陷、上瞼閉合不全；④切口行預(yù)防性皮下內(nèi)減張縫合，預(yù)防瘢痕增生；⑤術(shù)中必須徹底止血，以免術(shù)后出現(xiàn)血腫。且術(shù)后切口需加壓包扎2天以減少張力；⑥囑患者術(shù)后7內(nèi)（未拆線前）保持手術(shù)部位干燥，且術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止搓揉上眼瞼，以免縫線脫落影響重瞼效果。

綜上所述，提眉術(shù)能夠更好地提升眉部組織，明顯改善上瞼皮膚松弛、臃腫；改良三點(diǎn)式重瞼術(shù)對(duì)組織損傷較少，故其切口瘢痕小，兩種術(shù)式相結(jié)合應(yīng)用于上瞼皮膚松弛者眼部年輕化中具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，可獲得外觀平整自然、恢復(fù)快、瘢痕不明顯的效果，患者滿意度高。