俞 瑋，趙再興，陳 凱，劉 勇，王曉峰

開(kāi)放性脛腓骨骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷和骨缺損，易造成局部血液循環(huán)障礙。若早期處理不當(dāng)極易引發(fā)軟組織感染，后期繼發(fā)脛骨骨髓炎及骨不連，臨床處理比較困難。部分患者經(jīng)多次手術(shù)，失敗后仍選擇截肢手術(shù)。筆者采用IIizarov技術(shù)[1]治療創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連18例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中男14例，女4例；年齡25～56歲，平均38歲。原始傷均為車禍致脛骨開(kāi)放性骨折(Ⅱ度5例、Ⅲ度13例)。急診手術(shù)常規(guī)清創(chuàng)，行鋼板固定3例，髓內(nèi)釘固定3例，外固定架固定12例。所有病例后期均不同程度出現(xiàn)傷口流膿、皮膚壞死、骨外露、竇道形成且經(jīng)多次手術(shù)治療。X線及CT檢查顯示骨折斷端呈現(xiàn)吸收，骨質(zhì)侵蝕樣破壞，死骨碎片及髓腔閉塞。

1.2 治療方法 (1)術(shù)前行X線片及CT檢查，判斷截骨范圍，預(yù)構(gòu)外固定架；(2)切除壞死皮膚邊緣，延長(zhǎng)切口，充分顯露病骨范圍，取出內(nèi)固定，清理斷端間隙瘢痕及肉芽組織，徹底截除感染骨段；(3)術(shù)中注意保護(hù)骨斷端血運(yùn)，剝離骨膜不超過(guò)周徑的1/2～3/4，清創(chuàng)后，脛骨短縮1.5～8 cm，有膿液者行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，安爾碘液泡洗傷口數(shù)分鐘，脈沖沖洗器沖洗傷口；(4)C形臂X線機(jī)透視監(jiān)控下安裝骨外固定架；(5)術(shù)中截除骨段后，對(duì)斷端間短縮小于2 cm者，腓骨同時(shí)予以截短1～2 cm，調(diào)節(jié)外固定架至骨斷端對(duì)位對(duì)線滿意后直接加壓。短縮大于2 cm者，脛骨結(jié)節(jié)下微創(chuàng)截骨，行骨運(yùn)輸治療。本組應(yīng)用Orthofix單邊外固定架12例，IIizarov環(huán)形外固定架6例。療效標(biāo)準(zhǔn)：采用Paley脛骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定。

1.3 結(jié)果 所有患者均得到連續(xù)跟蹤隨訪，隨訪時(shí)間9個(gè)月～6年，平均3.5年；全部病例達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間7～11個(gè)月，平均8.5個(gè)月。療效：優(yōu)13例，良4例，優(yōu)良率94%。手術(shù)前后X線片見(jiàn)圖1。

圖1 感染性脛骨骨不連患者(男，20歲)手術(shù)前后X線片

A.術(shù)前右脛骨下段骨不連，斷端骨質(zhì)蟲蝕樣破壞，死骨；B.術(shù)后3 d感染骨截除8 cm；C.術(shù)后3個(gè)月，骨搬運(yùn)結(jié)束，脛骨近端骨礦化中；D.術(shù)后11個(gè)月，拆架行走1個(gè)月；E.術(shù)后3年，骨質(zhì)完全愈合

2 討 論

感染性骨不連傳統(tǒng)的分期治療方法[3]，首先將一個(gè)感染的骨不連傷口變成無(wú)菌傷口，然后再行手術(shù)處理骨不連，需經(jīng)多次手術(shù)，療程較長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，患者精神心理受到嚴(yán)重?fù)p害，且復(fù)發(fā)率較高。本組采用Ilizarov技術(shù)治療感染性骨不連，能徹底截除病骨，然后在遠(yuǎn)離感染灶的干骺端或骨干位置微創(chuàng)截骨，進(jìn)行骨搬運(yùn)延長(zhǎng)治療，以重建截除的病骨，最終徹底治愈。其治療思路是將一個(gè)感染性的骨不連轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)菌性的骨缺損性骨不連，然后單獨(dú)治療骨缺損，具體過(guò)程包括預(yù)構(gòu)和安裝外固定架、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、病骨切除和截骨延長(zhǎng)。這種方法完全突破了傳統(tǒng)療法的思路，能夠一次性根治感染，盡管造成了醫(yī)源性缺損，但可以通過(guò)骨延長(zhǎng)技術(shù)解決，復(fù)發(fā)率明顯降低。筆者體會(huì)是術(shù)前詳細(xì)了解患者的整個(gè)治療過(guò)程，仔細(xì)閱片，對(duì)病骨切除的范圍要有初步預(yù)判。術(shù)中仔細(xì)觀察竇道的起源、死骨的分布、感染病骨的侵蝕范圍和性狀等，然后進(jìn)行徹底的清創(chuàng)和精確截除感染骨。Ilizarov外固定架和Orthofix外固定架都適合治療脛骨感染性骨不連，前者為全環(huán)式多平面立體加壓固定，能有效控制斷端間扭轉(zhuǎn)及成角，采用的細(xì)針固定方式，固定針彈性好，既減少了經(jīng)皮針道感染的發(fā)生，又降低了應(yīng)力遮擋率[4]，同時(shí)可以矯正小腿和足踝部畸形，術(shù)后還可隨時(shí)調(diào)整骨搬運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)的角度偏移。單邊外固定架操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后換藥和護(hù)理也較容易。筆者采用帶羥基磷灰石涂層的固定釘，與骨的接觸更加緊密牢固，解決了長(zhǎng)期固定造成釘?shù)栏腥竞退蓜?dòng)的問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，在外固定架的預(yù)構(gòu)和安裝之前，術(shù)者需仔細(xì)閱片，預(yù)判病骨去除的范圍和正常骨截?cái)嗟牟课?，從而能將外固定器與骨干的處理適配。外固定架結(jié)合了內(nèi)固定和石膏固定的優(yōu)點(diǎn)，治療過(guò)程中可行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。骨折斷端間還可動(dòng)力加壓，有利于骨痂生長(zhǎng)、重塑[5]。本組采用骨膜下完全橫斷截骨的方法，技術(shù)要求明顯降低，更適合臨床推廣應(yīng)用。本術(shù)式需要注意幾個(gè)問(wèn)題：(1)截骨位置首選干骺端，術(shù)后成骨效果好；(2)選擇遠(yuǎn)、近干骺端要參考病骨截除的范圍和位置靈活掌握；(3)截骨應(yīng)選擇骨膜下微創(chuàng)截骨，以保持骨膜的完整和保護(hù)局部的血供，有利于新生骨血管化再生；(4)術(shù)后1周開(kāi)始延長(zhǎng)，每天延長(zhǎng)1 mm，分4次進(jìn)行。

多數(shù)感染性脛骨骨不連的患者都同時(shí)伴有皮膚軟組織的缺損，如果缺損不大，當(dāng)清創(chuàng)及病骨截除后，局部形成小的空腔，傷口直接縫合，通暢引流。如縫合后仍有少部皮膚缺損，可以在骨延長(zhǎng)的一側(cè)用兩根克氏針把皮緣與骨干釘在一起，隨著骨干延長(zhǎng)，皮膚也緩慢延伸，最終覆蓋創(chuàng)面。對(duì)于皮膚軟組織缺損較大的患者，采用局部帶蒂皮瓣或肌瓣轉(zhuǎn)移，血運(yùn)豐富的皮瓣能增加局部組織抗感染能力，技術(shù)難度低，成功率高，效果肯定。文根等[6]將皮瓣技術(shù)和Ilizarov技術(shù)聯(lián)合使用，明顯縮短治療時(shí)間，也能使術(shù)者在手術(shù)時(shí)不用過(guò)于擔(dān)心局部軟組織缺損的問(wèn)題，做到局部創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)，同時(shí)血運(yùn)豐富的皮瓣也能運(yùn)輸大量的免疫細(xì)胞到達(dá)患處以提高牽張骨的成骨能力和增加局部組織抗感染能力。