劉新剛，薄 琳，劉玉紅，蘇法仁

鼻出血是臨床常見的多發(fā)病，也是疾病的一個常見癥狀。鼻腔任何部位均可發(fā)生出血，出血量差異較大，嚴(yán)重的鼻出血可危及生命[1]。一般認(rèn)為，小兒及青少年鼻出血大多在鼻腔前部利特爾區(qū)(Little區(qū))；而40歲以上的中老年人鼻出血則多發(fā)生在鼻腔后部，鼻腔后部出血(難治性鼻出血)常常來勢兇猛，不易止住，多為蝶腭動脈出血或其較大分支破裂出血，需要鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻及一次性鼻腔通氣止血器填塞治療難治性鼻出血。筆者對2016-01至2018-12在我科接受治療的難治性鼻出血60例進(jìn)行分析，旨在為臨床診治提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例中，男39例，女21例；年齡15～70歲，平均48.3歲。均為單側(cè)出血，其中左側(cè)31例，右側(cè)29例。其中17例合并高血壓，8例合并糖尿病。全部病例均無外傷史?；颊呷朐呵熬磸?fù)行前后鼻孔凡士林紗條填塞、止血補(bǔ)液等對癥治療，未能有效控制出血。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查及必要的全身檢查。血常規(guī)及凝血四項檢查結(jié)果均正常，排除血液疾病[2]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前將高血壓、糖尿病患者的血壓、血糖控制在合理范圍。對疼痛敏感的患者給予地佐辛注射液5 mg肌內(nèi)注射，進(jìn)行止痛治療，用藥后觀察均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

1.2.2 明確出血部位 患者取坐位，用1%的丁卡因麻黃堿棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜并行表面麻醉3遍，麻醉效果滿意后，患者取30°仰臥位，鼻內(nèi)鏡下由前至后、由上至下仔細(xì)尋找出血部位，依次檢查鼻中隔黏膜、中上部、中鼻道及中鼻甲、下鼻道及下鼻甲、后鼻孔及鼻咽部等易出血區(qū)域[3]。出血嚴(yán)重的患者用金屬吸引管邊吸邊取出麻醉棉片，可見搏動性出血部位。

1.2.3 低溫射頻等離子刀止血 明確出血位置后，采用優(yōu)尼特低溫射頻等離子刀(中美聯(lián)合技術(shù)有限公司，型號：EL111-45-D91)對出血部位進(jìn)行電凝止血，直至出血部位黏膜呈白色，采用紅霉素眼膏明膠海綿保護(hù)創(chuàng)面，術(shù)后給予口服抗生素和鼻腔護(hù)理液噴鼻。合并糖尿病或高血壓患者繼續(xù)控制血糖和血壓[4]。

1.2.4 一次性鼻腔通氣止血器填塞治療 出血位置不明者應(yīng)用一次性鼻腔通氣止血器填塞治療(圖1)。使用方法：(1)檢查前鼻腔氣囊(白)、后鼻腔氣囊(藍(lán))是否漏氣；(2)涂抹紅霉素眼膏；(3)輕柔地沿下鼻甲向后鼻孔放入；(4)前后氣囊充生理鹽水5 ml；(5)固定單向閥；(6)如在使用中再次出血，可以對氣囊補(bǔ)充注水；(7)止血器在鼻腔內(nèi)留置約72 h,治療結(jié)束后，抽出氣囊內(nèi)殘余水，將止血器撤出鼻腔。

1.3 結(jié)果 本組60例中，12例經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查無法明確出血部位，采用一次性鼻腔通氣止血器行鼻腔填塞后出血得到控制。48例經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查明確出血部位，出血部位位于中鼻道后上部8例，鼻中隔后中部23例，下鼻甲后端6例，中鼻甲內(nèi)側(cè)壁4例，中鼻甲外側(cè)壁7例。48例出血部位明確患者均經(jīng)低溫射頻等離子刀止血治療，42例一次得到控制，6例術(shù)后再次發(fā)生鼻腔出血，應(yīng)用一次性鼻腔通氣止血器填塞后得到控制。所有患者出院后隨訪3個月，均未再次出現(xiàn)鼻腔出血，均未發(fā)生鼻腔粘連及鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。

2 討 論

難治性鼻出血發(fā)病原因十分復(fù)雜，主要可能致病因素包括高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等[5]。因出血位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，易反復(fù)出血，處理困難，尤其是合并高血壓及糖尿病患者。傳統(tǒng)治療方案主要采用凡士林紗布鼻腔填塞、微波治療、單極或雙極局部灼燒進(jìn)行治療，但鼻腔填塞后患者痛苦大，影響睡眠和呼吸，特別是合并高血壓及糖尿病疾病的中老年患者，可出現(xiàn)虛脫及一過性昏厥，甚至造成患者心理壓力大，患者對這幾種治療方案依從性較差[6]。此外，凡士林紗布鼻腔填塞治療后20%～50%的患者可再次發(fā)生出血，并且反復(fù)填塞會引起鼻腔黏膜損傷、鼻腔粘連、中耳鼓室積液、鼻竇感染等并發(fā)癥[7]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下低溫射頻等離子刀及一次性鼻腔通氣止血器填塞治療的聯(lián)合應(yīng)用給難治性鼻出血患者帶來很大的福音。低溫射頻等離子刀是通過導(dǎo)電介質(zhì)(氯化鈉溶液)在電極周圍形成一個高度聚集的等離子體區(qū)，等離子體區(qū)具有足夠的能量，能夠在低溫下打開組織細(xì)胞的分子鍵，可以在不破壞周圍組織的同時進(jìn)行穩(wěn)妥可靠的止血，相對于傳統(tǒng)的止血方式具有很大的優(yōu)勢。聯(lián)合應(yīng)用一次性鼻腔通氣止血器可對部分難治性鼻出血患者進(jìn)行綜合治療，減輕患者痛苦，提高治療效果。本組60例難治性鼻出血患者，多發(fā)生于中老年人群，男性多于女性，均為單側(cè)出血。常規(guī)的出血部位依次為鼻中隔黏膜、中上部、中鼻道及中鼻甲、下鼻道及下鼻甲、后鼻孔及鼻咽部等，因此在診斷和治療上利用鼻內(nèi)鏡技術(shù)快速找到出血位置，進(jìn)行低溫射頻等離子刀及一次性鼻腔通氣止血器填塞治療[8]。本組48例出血部位明確患者均經(jīng)低溫射頻等離子刀止血治療，42例一次得到控制，12例經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查無法明確出血部位，采用一次性鼻腔通氣止血器行鼻腔填塞后出血得到控制。隨訪3個月均未再次出血。

總之，臨床采用鼻內(nèi)鏡下低溫射頻等離子刀及一次性鼻腔通氣止血器填塞是治療難治性鼻出血的簡便、安全、有效的方法，具有定位準(zhǔn)確、止血快速、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、治愈率高等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。