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        妊娠合并肉芽腫性小葉乳腺炎1例

        2019-12-22 08:02:40董渠龍郭艷麗鄒曉萍史海霞
        武警醫(yī)學(xué) 2019年10期
        關(guān)鍵詞:肉芽腫乳腺炎性反應(yīng)

        董渠龍,郭艷麗,鄒曉萍,史海霞

        肉芽腫性小葉乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)臨床發(fā)病率低,常發(fā)生于生育期女性,目前病因不明,其臨床表現(xiàn)主要有乳腺腫塊、乳房疼痛、乳腺炎、乳腺膿腫及乳腺導(dǎo)管瘺,易與乳腺腫瘤混淆。GLM妊娠期發(fā)病較少見,現(xiàn)回顧我中心產(chǎn)科收治的1例GLM患者病歷,希望引起產(chǎn)科和乳腺科醫(yī)師的注意。

        1 病例報告

        患者女,43歲,漢族,主因“孕38+5周,待產(chǎn)”于2018-11-13收入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律,周期5 d/30 d,量中等,色暗紅,無痛經(jīng),末次月經(jīng)2018-02-15,預(yù)產(chǎn)期2018-11-22。停經(jīng)39 d自測尿妊娠試驗(yàn)陽性,停經(jīng)50 d行彩超檢查提示:宮內(nèi)早孕,大小與孕周相符。孕16周自覺胎動,活躍至娩。孕17周出現(xiàn)右側(cè)乳房腫脹,伴硬結(jié),隨著孕周增加乳房腫脹程度和硬結(jié)大小呈進(jìn)行性加重,伴皮膚紅腫、劇烈疼痛。行右側(cè)乳房外敷蒲公英、碎末黃豆,孕婦自覺外敷后右側(cè)乳房腫脹、疼痛癥狀有所減輕。孕26周于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院行乳腺彩超檢查:右側(cè)乳腺可見一不規(guī)則腫物,周邊成角,主要位于外上象限,大小8 cm×7 cm,厚4.2 cm,其前緣達(dá)皮膚層,后緣與胸大肌分界不清,腫物內(nèi)見多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,CDFI:BIRADS 5級;右側(cè)腋下可見3個淋巴結(jié),血流略豐富,最大1.7 cm×0.8 cm。孕28周于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行右側(cè)乳房穿刺活檢術(shù),術(shù)后病理回報:肉芽腫性炎,可見多核巨細(xì)胞。孕30周右側(cè)乳房腫塊處皮膚自行破潰,伴大量綠色膿液樣物質(zhì)滲出,后腫脹明顯減輕,皮膚紅腫、疼痛癥狀逐漸緩解直至消失。行孕期OGTT檢查、四維彩超等檢查未見異常。孕婦入我院后因“巨大兒”行剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后請乳腺外科醫(yī)師會診后,可正常母乳喂養(yǎng),給予乳房護(hù)理,雙乳泌乳可。術(shù)后第4天復(fù)查彩超示:雙側(cè)乳房哺乳期乳腺改變,右側(cè)乳腺輸乳管內(nèi)可見低回聲實(shí)性填充伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,CDFI顯示右側(cè)乳腺血供較豐富。產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)好,術(shù)后第5天正常出院。

        2 討 論

        GLM又稱乳腺肉芽腫或肉芽腫性乳腺炎,是一種以乳腺小葉單位為中心的非干酪樣肉芽腫,主要病理特征是慢性炎性反應(yīng)[1]。1972年,Kessler等[2]首先報道了5例GLM,主要以多發(fā)性肉芽腫和膿腫形成為臨床特征,因其與之前報道的乳腺炎明顯有別,故當(dāng)時被誤認(rèn)為是惡性腫瘤,并均接受了手術(shù)治療,甚至其中2例在術(shù)前接受了放療。此后,隨著學(xué)者們對于該病的進(jìn)一步研究,對本病才有了較為客觀的認(rèn)識,但至今其發(fā)病原因并不明確。2016年,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組發(fā)表了《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》(以下簡稱《共識》[3],《共識》指出:雖然沒有確鑿證據(jù),但是專家仍然認(rèn)為GLM是一類自身免疫相關(guān)的疾病,發(fā)生GLM的危險因素主要包括乳管阻塞、感染(尤其是kroppenstetii棒狀桿菌感染)、吸煙史(包括二手煙)、乳頭內(nèi)陷等,此外其發(fā)生還與泌乳、創(chuàng)傷、體內(nèi)激素水平、口服避孕藥物、種族差異等因素有關(guān)。

        GLM通常發(fā)生在生育期女性[4,5],尤其是妊娠后5年內(nèi)高發(fā)[3],妊娠期和哺乳期發(fā)病少見[1]。GLM根據(jù)發(fā)病時限臨床主要表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳房疼痛、乳腺炎性反應(yīng)、乳腺膿腫及乳腺導(dǎo)管瘺,其中乳腺腫塊在慢性病變的基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染,可形成膿腫,終末期可發(fā)生膿腫破潰,形成乳腺導(dǎo)管瘺[6,7]。臨床懷疑GLM疾病時,乳腺彩超通常是首選,有乳腺腫塊、乳頭溢液等需與乳腺惡性腫瘤鑒別時,可選擇乳腺X線攝影檢查,但GLM確診依賴于病理檢查,組織學(xué)取材方法推薦空芯針穿刺活檢,不建議行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,鏡下組織學(xué)特征是以乳腺終末導(dǎo)管小葉單位為中心的慢性化膿性肉芽腫性炎性反應(yīng)[3,8,9]。另外,血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、免疫抗體等輔助檢查對診斷有一定的意義[3]。

        對于GLM的治療,目前尚無統(tǒng)一的定論,對不同的乳腺病變程度采取個體化治療臨床效果較好,主要包括手術(shù)治療、藥物治療、期待治療、放療等。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同手術(shù)治療主要有腫塊切除術(shù)、膿腫引流術(shù)或乳房切除術(shù)等。文獻(xiàn)[10,11]報道,手術(shù)效果確切、治療時間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低,但存在一定的手術(shù)并發(fā)癥,且患者會遭遇一次有創(chuàng)操作。藥物治療包括激素療法、中藥內(nèi)服外敷、抗生素治療等對癥治療。最新研究認(rèn)為,抗結(jié)核藥物本病治療效果較好,值得提倡[12-14]。對于孕期、哺乳期發(fā)生的GLM及臨床癥狀較輕微的可考慮期待治療[15]。另外,也有報道本病行放療效果較好的案例[16]。

        本例孕婦為生育年齡內(nèi)第2次妊娠中晚期內(nèi)發(fā)生GLM,臨床癥狀以乳房腫脹為首發(fā),繼而發(fā)生乳房紅腫、疼痛、化膿、破潰,組織學(xué)檢查確診為GLM,經(jīng)中藥外敷最終痊愈。

        綜上所述,GLM是一種慢性炎性反應(yīng)疾病,孕期發(fā)病較少見。然而,對于妊娠期發(fā)生的GLM,易被誤認(rèn)為是惡性腫瘤,故確診尤為重要,以免給孕婦造成巨大的心理負(fù)擔(dān)和生育損失。筆者通過對本例GLM進(jìn)行報道并文獻(xiàn)回顧,希望有助于提高產(chǎn)科和乳腺科醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

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