張擎，彭慧，何亮

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南京 210011)

芬太尼是一種強效阿片受體激動藥，可有效減弱氣管插管高血壓反應(yīng)。該藥起效快，用藥期間心血管系統(tǒng)反應(yīng)穩(wěn)定，組胺釋放少[1- 2]。盡管μ-受體激動藥通常具有鎮(zhèn)咳作用，但在麻醉誘導(dǎo)期間靜脈注射芬太尼常會誘發(fā)嗆咳[3-4]。芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)有時可能持久且嚴(yán)重，并且可能增加顱內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力。此外還可能引起高血壓、心律失?；蚱渌赡苄枰⒓粗委煾深A(yù)的意外問題[5-6]。研究顯示，麻醉誘導(dǎo)期間芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)發(fā)生率80%[7]。然而，盡管目前已經(jīng)嘗試了多種方法來降低芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率，但其機制尚不清楚[7-13]。麻醉誘導(dǎo)時，首先要求患者做吞咽動作以減少咽部分泌，嗆咳發(fā)生率似乎有所降低。因此，有學(xué)者假設(shè)吞咽動作可能降低芬太尼誘發(fā)嗆咳發(fā)生率。2016年6月—2018年6月，為驗證上述假設(shè)，筆者進(jìn)行了一項隨機對照研究，以研究芬太尼誘發(fā)嗆咳發(fā)生率與吞咽動作之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取在我院接受全身麻醉(全麻)擇期手術(shù)的患者108例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Standards Association，ASA)分級均為Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有哮喘、慢性嗆咳病史；②有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、支氣管擴張藥和類固醇藥物史；③手術(shù)前2周內(nèi)有上呼吸道感染；④體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥30 kg·(m2)-1；⑤有阿片類藥物過敏史。

將入選的108例患者采用隨機數(shù)字表法分成兩組各54例，具體見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入的患者均簽署知情同意書。

1.2試驗方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測并記錄心電圖、脈搏血氧飽和度、收縮壓和舒張壓。上肢前臂建立靜脈通路，持續(xù)靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液，5 mL·kg-1，準(zhǔn)備全麻誘導(dǎo)。所有患者預(yù)先給氧2 min，治療組完成吞咽動作>5次后靜脈注射芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123297)3 μg·kg-1，3 s內(nèi)注射完畢；對照組直接靜脈注射芬太尼3 μg·kg-1，3 s內(nèi)靜脈注射完畢。觀測并記錄芬太尼靜脈注射完成后90 s內(nèi)嗆咳反應(yīng)次數(shù)，并通過運動秒表計時，將開始注射藥物的即刻時間設(shè)為計時零點，觀測血壓和心率變化。90 s后給予丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040300)2 mg·kg-1和順式阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869)0.1 mg·kg-1麻醉誘導(dǎo)。

表1 兩組基線資料比較

2 結(jié)果

兩組嗆咳反應(yīng)檢測指標(biāo)結(jié)果見表2，治療組和對照組芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)發(fā)生率分別為14.8%和40.7%，治療組嗆咳反應(yīng)風(fēng)險顯著降低，風(fēng)險比為0.30(95%置信區(qū)間)(0.20，0.47)。兩組有嗆咳反應(yīng)的患者中，治療組嗆咳次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與基線值比較，治療組收縮壓、舒張壓以及血氧飽和度變化差異較高，分別為2.01 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，95%CI(-0.03，4.08) mmHg，2.53 mmHg，95%CI(0.58，4.48) mmHg，0.25%，95%CI(0.01，0.50)%，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

Logistic回歸對嗆咳亞組分層分析結(jié)果見表3。以發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施和患者臨床背景資料之間的交互作用結(jié)果，沒有一種交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示吞咽所致嗆咳減少幾乎不受患者臨床背景資料影響。

表2 兩組芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)觀察指標(biāo)差異

與對照組比較，*1P<0.01

表3 兩組患者亞組分層芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的相對危險度

3 討論

由于喉鏡置入和氣管插管都是刺激性強的操作，在麻醉誘導(dǎo)期間循環(huán)動力學(xué)會發(fā)生劇烈變化。芬太尼是一種強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用迅速，對心血管功能影響小，被廣泛應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)。然而靜脈注射芬太尼通常會在麻醉誘導(dǎo)過程中引起嗆咳[14-15]。本研究表明，靜脈注射芬太尼之前的吞咽動作能使芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率從40.7%降低到14.8%，這與筆者的研究假設(shè)一致。

根據(jù)以往的報道，芬太尼誘發(fā)嗆咳的機制尚不清楚[7-11]。KAMEI等[1]報道芬太尼可以增強快速適應(yīng)受體的興奮性，從而引起嗆咳，并且氣道中組胺釋放的增強可能與芬太尼誘導(dǎo)的嗆咳敏感性增強有關(guān)。其他研究報道芬太尼通過刺激μ-受體來收縮氣管平滑肌，或者芬太尼誘發(fā)嗆咳可能是由于迷走神經(jīng)C-纖維受體受到刺激引起的[16-17]。

吞咽動作包括一系列神經(jīng)反射，其中某些神經(jīng)反射由迷走神經(jīng)介導(dǎo)，尤其是喉上神經(jīng)[18]，通常由食物或水通過咽部時刺激來激發(fā)。TSUBOUCHI等[19]報道，迷走神經(jīng)興奮與芬太尼誘發(fā)嗆咳有關(guān)，因為阿托品抑制了嗆咳反射，而另一份報告指出迷走神經(jīng)傳出通路可能不參與芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)[20]。本研究中，吞咽動作減弱了芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)。因此筆者推測傳入迷走神經(jīng)纖維被吞咽作用激活，這可能干擾芬太尼誘發(fā)嗆咳的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)。

由此筆者推測嗆咳和吞咽動作是通過協(xié)調(diào)喉內(nèi)收肌和上食管括約肌而保護(hù)呼吸道，然而在嗆咳和吞咽期間，這兩種肌肉活動卻有相反的效果[21]。在吞咽期間，喉內(nèi)收肌活動增加以關(guān)閉聲門，并且上食道括約肌活動減少以提高咽間隙，此外這種組合還可以防止誤吸。相反，喉內(nèi)收肌活動在嗆咳期間減少，但在吸氣至呼氣過渡期間略微增加，并且食管上括約肌可以防止胸腔內(nèi)壓力喪失。因此由于吞咽動作降低胸內(nèi)壓力從而抑制芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)。

目前已經(jīng)有很多國內(nèi)外研究報道過預(yù)防芬太尼誘發(fā)嗆咳的方法，例如HORNG等[9]報道靜脈注射羅庫溴銨(0.06 mg·kg-1)可抑制嗆咳反射，楊洋等[22]報道全麻誘導(dǎo)前靜脈注射羥考酮或靜脈泵注右美托咪定均可有效抑制芬太尼誘發(fā)咳嗽反射及氣管插管引起的心血管反應(yīng)，李珍等[23]報道鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合深呼吸法能有效抑制芬太尼誘發(fā)咳嗽的發(fā)生，戴禮鵬等[24]報道預(yù)注鹽酸異丙嗪可降低芬太尼誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率，袁明峰等[25]報道地佐辛預(yù)防全麻誘導(dǎo)時芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的適宜劑量為0.1 mg·kg-1，他們的研究中均沒有描述嚴(yán)重的并發(fā)癥。然而在另一份研究報告中觀察到了嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如嘔吐和由于預(yù)先靜脈注射羅庫溴銨引起的嚴(yán)重肌肉無力[26]。YU等[10]報道用靜脈注射右美托咪定和咪達(dá)唑侖預(yù)先給藥可降低芬太尼誘發(fā)嗆咳發(fā)生率，然而該方法可能并不實用，因為這種術(shù)前用藥需要在芬太尼注射前12 min，而且可能引起不良反應(yīng)。

通過吞咽動作來預(yù)防芬太尼誘發(fā)嗆咳可能對患者和麻醉師雙方都有益，因為該方法簡單可行，而且不需要其他的藥物或設(shè)備。AMBESH等[11]報道靜脈注射芬太尼之前立即進(jìn)行一次喘氣動作，可降低芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。上述方法非侵入性且簡單。吞咽動作的優(yōu)點是可以提供喉鏡檢查的清晰視野，因為吞咽動作可能減少咽部分泌。通過吞咽動作和喘氣動作組合可以提供更好的結(jié)果。

本研究尚有其局限，因為結(jié)果僅適用于中國漢族成年患者。根據(jù)之前的報道，種族可能對芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)病率產(chǎn)生影響[27]。SCHAPERMEIER等[28]觀察到亞洲人中芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)病率高于歐洲人。在筆者日常臨床實踐中，兒童似乎也比成人患者表現(xiàn)出更高的芬太尼誘發(fā)嗆咳發(fā)病率，孫震等[29]報道，患兒骨科手術(shù)中，芬太尼誘發(fā)咳嗽者全麻術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率也高，因此研究還需要進(jìn)一步調(diào)查兒童和其他種族。綜上所述，靜脈注射芬太尼之前的立即吞咽動作可能是一種簡單且臨床上可行及有效的預(yù)防芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的方法。