熊 文 向 波 劉紅霞 吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省吉首市 416000

IgA腎病是我國常見的腎小球疾病，主要特征是腎小球免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)系膜區(qū)有IgA的沉積，臨床及病理表現(xiàn)多樣，是造成終末期腎病常見原因，IgA腎病患者蛋白尿是提示不良預(yù)后的重要指標(biāo)。在IgA腎病患者中伴有胰島素抵抗的情況比較常見，參與了病情的發(fā)展，加重患者的臨床表現(xiàn)和腎臟病理改變。ARB類藥物和二甲雙胍分別是治療蛋白尿和糖尿病的基礎(chǔ)用藥，本文旨在探究纈沙坦聯(lián)合二甲雙胍對(duì)伴有胰島素抵抗IgA腎病患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年6月間在我院治療的60例伴有胰島素抵抗的IgA腎病患者，隨機(jī)分為兩組，每組30例。兩組之間性別、年齡、血壓等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《內(nèi)科學(xué)》，排除紫癜性腎炎等繼發(fā)性IgA腎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CKD 3期及以上，嚴(yán)重肝病者；(2)伴有腫瘤、嚴(yán)重感染患者；(3)確診為糖尿病患者。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參試患者均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法 纈沙坦組予以纈沙坦80mg，口服，2次/d。聯(lián)合用藥組予以纈沙坦80mg，口服，2次/d，并予以二甲雙胍0.5g，口服，3次/d。兩組患者均進(jìn)行糖尿病宣教，予以飲食及運(yùn)動(dòng)治療。觀察治療前后血壓、BMI、24h尿蛋白、FBG、Fins、FCP、ISI、血肌酐等值。每月監(jiān)測1次。ISI采用公式ISI=In[1/(FPG×Fins)]計(jì)算，取其正值比較。

2 結(jié)果

治療12周后，聯(lián)合用藥組患者BMI、24h尿蛋白、 FBG、Fins、FCP、ISI均明顯低于纈沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間血壓和血肌酐水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。未發(fā)生低血壓、低血糖及乳酸酸中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組治療12周后患者臨床指標(biāo)比較

注：1mmHg=0.133kPa。

3 討論

IgA腎病是我國常見的腎小球疾病，以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征，病理及臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后差別較大。治療上主要是予以ACEI/ARB類藥物及免疫抑制劑治療。然而IgA腎病患者對(duì)治療反應(yīng)不一，且長期使用糖皮質(zhì)激素等副作用較大，治療比較棘手。因此在治療過程中，應(yīng)注意患者是否存在其他影響因素，提高治療的有效率。胰島素抵抗(IR)是指正常的胰島素水平產(chǎn)生低于相應(yīng)的生物學(xué)反應(yīng)的一種狀態(tài)。胰島素抵抗在IgA腎病患者中常見[1-2]，參與并促進(jìn)了腎病的發(fā)展[3]。二甲雙胍通過非氧化途徑抑制糖異生，減少脂肪組織FFA的釋放，降低脂質(zhì)的氧化作用，降低胰島素原、PAI-I的水平、抗血小板黏附和聚集等機(jī)制降低胰島素抵抗。ARB類藥物通過擴(kuò)張肌肉組織的血管，促進(jìn)骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取及利用，亦可以減少胰島素抵抗。IR和RAS系統(tǒng)的激活在IgA腎病的發(fā)展中占有重要地位。因此兩類藥物聯(lián)用是否有協(xié)同作用，在IgA腎病中的治療效果如何，目前相關(guān)報(bào)道較少。

本文發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12 周的治療，聯(lián)合用藥組患者BMI、24h尿蛋白、 FBG、Fins、FCP、ISI均明顯低于纈沙坦組，說明聯(lián)合用藥較單用ARB類藥物能有效地改善患者的胰島素抵抗，減低患者的蛋白尿水平，有利于病情的控制。RAS系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致腎小球“三高”狀態(tài)，引起足細(xì)胞損傷，促進(jìn)腎臟組織TGF-β的合成分泌，造成腎小球纖維化，從而引起損傷[4]。同時(shí)胰島素抵抗可以促進(jìn)TGF-β表達(dá)、損傷足細(xì)胞造成腎小球損傷硬化。IR與RAS激活互為因果，二甲雙胍和纈沙坦在IRS-1和PI3K水平上阻斷相應(yīng)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，且有交叉作用[5]，從而改善了胰島素抵抗，減輕了腎臟損害。IR也可通過上調(diào)TGF-β表達(dá)、刺激PAI-I增加、促進(jìn)血小板聚集、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞等，加重腎小管間質(zhì)受損[6]。因此聯(lián)合上述兩類藥物，可改善胰島素抵抗，從而對(duì)腎小管間質(zhì)也有保護(hù)作用。經(jīng)過12周治療，兩組患者腎功能比較無明顯差別，可能與用藥時(shí)間較短有關(guān)。通過改善IR，減輕腎小球及小管間質(zhì)損害，長期應(yīng)用對(duì)腎功能可能具有一定的保護(hù)作用。

兩類藥物治療上具有相互作用，本文顯示相應(yīng)副作用并未有明顯的增加，聯(lián)合用藥組未發(fā)生低血壓、低血糖、乳酸酸中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明無嚴(yán)重肝腎功能損害長期聯(lián)合用藥是安全的。因此聯(lián)用二甲雙胍和纈沙坦，能夠改善IgA腎病患者胰島素抵抗，減少患者蛋白尿，有助于延緩病情進(jìn)展，安全有效。