韋 慶 蘭 祖 韋 真 廣西河池市人民醫(yī)院呼吸科 547000

隨著醫(yī)療體制的重大變革，醫(yī)療服務(wù)既要求全民覆蓋，更要求品質(zhì)優(yōu)先。我院作為桂西北的人才培訓(xùn)基地，對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)任重而道遠。由于呼吸內(nèi)科重癥室臨床業(yè)務(wù)范圍較廣，疾病種類較多，診治的技能也較為復(fù)雜，與其他醫(yī)學(xué)科關(guān)系密切，用傳統(tǒng)的教學(xué)模式難以在短期內(nèi)提升醫(yī)學(xué)生們的臨床思維能力和實踐能力[1]。筆者通過對比觀察，發(fā)現(xiàn)將PBL結(jié)合病例討論課能有效提高臨床實習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果，能拓展醫(yī)學(xué)生的臨床思維及創(chuàng)新思維，也有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺性及愛好性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取右江民族醫(yī)學(xué)院在我院實習(xí)的臨床本科實習(xí)醫(yī)生60人，隨機分成對照組及實驗組，每組30人，兩組在性別、年齡上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；且兩組實習(xí)生在進入臨床實習(xí)前，均進行與實習(xí)專業(yè)有關(guān)的臨床知識考試(都是閉卷考試)，結(jié)果兩組實習(xí)生成績對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實習(xí)生采取傳統(tǒng)的授課方式，由帶教老師傳授相關(guān)臨床知識，不參與病例討論。

1.2.2 實驗組：在對照組的基礎(chǔ)上，每周安排2次臨床教學(xué)病例討論，病例選擇主要針對臨床上治療效果差、病情重或者是診斷不明的患者。(1)進行病例討論前，帶教老師把選擇的病例及討論問題發(fā)給實習(xí)生，要求實習(xí)生圍繞其診斷、鑒別診斷及需進一步做的檢查、治療等問題進行事先備課，要求實習(xí)生們先根據(jù)自己對病例的理解去提出問題，然后查找相關(guān)資料(包括教材、期刊、參考書、互聯(lián)網(wǎng)等)，將所有參考到的資料跟目前的病例結(jié)合分析，實習(xí)生在討論中發(fā)表自己的見解；(2)整個討論過程由帶教老師主持，科主任進行總結(jié)，1周安排2次，每次1學(xué)時，要求每位實習(xí)生必須學(xué)會查閱文獻并主動發(fā)言，結(jié)合病例圍繞教學(xué)大綱及教材內(nèi)容要求，提出2～3個問題，然后大家進行討論；(3)帶教老師要掌握好討論的進程，如討論話題偏離病例及大綱要求，要及時誘導(dǎo)討論與病例涉及的內(nèi)容，對太深太難的問題可以給予及時解答，應(yīng)限制在10min以內(nèi)，不可太長，以免影響討論進度；(4)教學(xué)組長將實習(xí)生在討論中的綜合表現(xiàn)和平時的個人成績結(jié)合起來，1個月后再次進行與實習(xí)相關(guān)專業(yè)的臨床知識考試，重點進行臨床綜合能力考核。

1.2.3 實習(xí)結(jié)束前，兩組實習(xí)生均采用同一試卷閉卷考試，由同一位帶教老師匿名改卷，然后對比兩組實習(xí)前后成績的差異。

1.3 觀察指標 對比觀察兩組醫(yī)學(xué)生理論知識、病例分析、知識延伸、自我評價(包括學(xué)習(xí)興趣愛好、自我學(xué)習(xí)自覺性及對知識理解程度)，滿分均為100 分。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)生知識掌握情況對比 經(jīng)不同方式教學(xué)后，實驗組理論知識、病例分析及知識延伸考試成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實習(xí)生知識掌握情況對比分)

2.2 兩組實習(xí)生自我評價對比 實驗組對學(xué)習(xí)興趣愛好、自我學(xué)習(xí)的自覺性及對知識的理解程度等自我評價指標均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實習(xí)生自我評價對比分)

3 討論

3.1 臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性、應(yīng)用性很強的學(xué)科，傳統(tǒng)的教學(xué) (LBL教學(xué)模式)是在“填鴨式”的模式下傳授知識[2]，這種教學(xué)方法氛圍乏味，學(xué)生學(xué)知識靠死記硬背，缺乏現(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)具備的思維能力，因而也缺少了自己解決問題的能力。當(dāng)學(xué)生畢業(yè)進入臨床單獨上崗后，一接觸到棘手病例就無從下手，非常心虛，必須經(jīng)歷多年磨煉后才進入醫(yī)生角色。在臨床教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)，以問題為主導(dǎo)的PBL教學(xué)方法再結(jié)合病例討論教學(xué)模式能引導(dǎo)學(xué)生如何積極和主動地學(xué)習(xí)，并給學(xué)生自我挖掘潛力機會，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，促進學(xué)生智能開發(fā)， 擴展其知識面起到重要的意義，因而也培養(yǎng)出適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

3.2 呼吸內(nèi)科重癥室在診斷疾病方面強調(diào)醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識，在治療方面需要和多學(xué)科合作，各專科有不同的側(cè)重和特點，因此開展?？茖２〉牟±懻摚梢约由顚纠碚撝R的理解和認識，每一次病例討論，都是一次較為全面的業(yè)務(wù)授課[3]，對于醫(yī)學(xué)實習(xí)生臨床經(jīng)驗的積累有著極為重要的意義。

3.3 利用PBL結(jié)合病例討論教學(xué)模式，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力的同時，也提高了臨床教學(xué)質(zhì)量：(1)以問題為導(dǎo)向的臨床教學(xué)法，即由帶教老師挑選病例，巧靈活妙地設(shè)置一些不同心智水平的問題，以此來啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，并幫助尋找正確的答案。(2)采用慣性思維結(jié)合批判性思維的臨床邏輯進行討論[4]，即先是常見病、多發(fā)病，再是罕見病、疑難雜癥，先充分利用現(xiàn)有的臨床資料，再進行必要的輔助檢查；批判性思維：臨床疾病是多種多樣的，臨床醫(yī)學(xué)總是以科學(xué)跟臨床經(jīng)驗的結(jié)合，如對年輕的胸痛患者，如果要排除肺內(nèi)或胸膜病變，可進行胸部CT鑒別診斷，如果為陰性結(jié)果，需進一步檢查排除急性心梗、肺栓塞、主動脈夾層等年輕人少見的疾病；而如果是老年患者，則首先要排查急性心肌梗死、肺栓塞、肺癌的可能，因此首先進行胸部增強CT、D-二聚體、心電圖、心肌酶測定等檢查，對此類患者在診療時，首先考慮器質(zhì)性疾病，防止漏診誤診。當(dāng)然，這種診斷能力需要經(jīng)驗的積累，而直接接觸患者和間接地病例討論，都會對疾病的診斷和治療產(chǎn)生積極的推動作用[5]。

4 小結(jié)

隨著人類社會地不斷進步及科學(xué)技術(shù)地飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)也隨之迅速提高。作為一名臨床醫(yī)生，不但需要有診治疾病的能力，還要具有良好的帶教能力。因此，臨床教學(xué)中，我們在給學(xué)生基本知識、基本技能、基礎(chǔ)理論教學(xué)的同時，更應(yīng)該注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和創(chuàng)新精神，使學(xué)生能充分發(fā)揮自己的專業(yè)知識，并能把理論與實踐相結(jié)合起來。