羅 麗 孫 科 甘肅省嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院 735100

醫(yī)院病歷檔案管理是醫(yī)院科學(xué)管理活動的整合與升華，正確把握醫(yī)院病歷檔案管理的特點(diǎn)需要清楚管理的實(shí)質(zhì)，提出一套較新的發(fā)現(xiàn)和解決問題的方法。當(dāng)前，隨著習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，以及醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識和患者法律意識地不斷增強(qiáng)，病歷檔案管理在醫(yī)療活動中的地位和作用不斷提高[1]，重要性日益凸顯，管理中存在的問題也越來越集中體現(xiàn)。尤其是在近兩年完成的公立醫(yī)院改革中，河西地區(qū)三級綜合醫(yī)院對病歷檔案管理亟待提高[2]。因此，準(zhǔn)確把握新時(shí)期醫(yī)院發(fā)展的特點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理創(chuàng)新，是醫(yī)院病歷檔案實(shí)行現(xiàn)代化管理的根本任務(wù)。

1 病歷檔案管理創(chuàng)新的必要性

在新形勢下，醫(yī)院病歷檔案管理創(chuàng)新已是大勢所趨，具體有以下幾個方面原因：

1.1 人們了解自身健康的需求和法律系統(tǒng)取證的需要 時(shí)代發(fā)展，人們對自身健康狀況的關(guān)注更超以往，需要時(shí)快速了解自身健康狀況已經(jīng)成為一種趨勢；法律系統(tǒng)取證需要打破傳統(tǒng)病歷管理方式，快速且高效地了解醫(yī)療糾紛情況是做出公正法律判決的基礎(chǔ)，醫(yī)院病歷檔案管理若止步不前，將會成為社會發(fā)展的阻力。

1.2 檔案管理的發(fā)展規(guī)律 對醫(yī)院病歷檔案管理進(jìn)行創(chuàng)新，有助于病歷檔案管理向規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的方向發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平和學(xué)術(shù)研究的發(fā)展和提升。如果醫(yī)院對病歷檔案管理不夠重視，就難以發(fā)展進(jìn)步，也會影響醫(yī)院管理工作的順利開展。

1.3 社會素質(zhì)的提升 人是檔案管理的首要因素，影響檔案管理各個環(huán)節(jié)的工作成效。當(dāng)前社會素質(zhì)的提升影響和帶動了醫(yī)院對提高病歷檔案管理的需求，醫(yī)院迫切需要補(bǔ)齊高素質(zhì)檔案管理人才，以適應(yīng)社會的發(fā)展，并借助檔案管理創(chuàng)新，來激發(fā)工作人員的主動性和積極性，使檔案管理向?qū)I(yè)化發(fā)展。

1.4 病歷檔案管理的特殊性 病歷檔案管理是為了使信息便于保存及分享使用，因此，病歷檔案管理首先要具備便捷性，方便查詢使用以及各種科學(xué)研究，而便捷性的產(chǎn)生必然與社會進(jìn)步密切相關(guān)，這就要求病歷檔案管理要積極創(chuàng)新，在技術(shù)、管理等方面開啟新模式。

2 河西地區(qū)五家三級綜合醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀及存在的主要問題

2.1 管理機(jī)構(gòu)

2.1.1 無專職人員[3]：在調(diào)研的河西地區(qū)五家三級綜合醫(yī)院(出于信息保密，在此不公開五家醫(yī)院具體名稱，下文中以甲、乙、丙、丁、戊醫(yī)院代表)中無專職固定人員對病歷檔案進(jìn)行管理，而是從臨床抽調(diào)醫(yī)生、護(hù)士輪流上崗，缺乏高素質(zhì)人才，病歷檔案是醫(yī)療糾紛處理的重要憑證[4]，由于檔案管理人員專業(yè)知識、技術(shù)缺乏，導(dǎo)致患者及相關(guān)部門查閱病歷時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，容易引發(fā)糾紛。見表1。

表1 2016—2018年醫(yī)療糾紛病歷檔案參與度

2.1.2 相應(yīng)的管理制度不健全:對于病歷檔案的管理、如何正確歸檔、歸檔前從臨床科室到檔案室的檢查流程、借閱檔案須知及檔案存放年限等方面相應(yīng)的制度不健全，病歷檔案管理現(xiàn)狀混亂。見表2。

表2 病歷檔案管理制度統(tǒng)計(jì)

2.1.3 軟硬件設(shè)施落后[5]：設(shè)備陳舊、運(yùn)行不穩(wěn)定、數(shù)字化程度差等問題導(dǎo)致信息安全、檔案利用、資源共享方面存在嚴(yán)重不足，病歷檔案管理工作效率低下。見表3。

2.1.4 業(yè)務(wù)指導(dǎo)脫節(jié)：沒有成立檔案管理科室，沒有專門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門。見表4。

2.1.5 保管環(huán)境差[6]：調(diào)研的五家醫(yī)院中，僅甲的病歷檔案保管環(huán)境較為安全、整潔，做好了防蟲、防鼠、防火、防潮等相關(guān)處理，在一定程度上保證了病歷檔案的安全性，其余四家醫(yī)院并未重視此項(xiàng)問題，病歷檔案保管環(huán)境不夠整潔，存放規(guī)律性差，整體保存效果堪憂。見表5。

表3 病歷檔案管理系統(tǒng)調(diào)查

表4 病歷檔案管理科室調(diào)查

表5 病歷檔案存放環(huán)境調(diào)查

2.2 管理人員 人才短缺：由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層缺乏對病歷檔案管理的重視，在人員投入上較少，缺乏專業(yè)人才支持；意識淡?。簷n案管理意識、安全意識、法律意識淡薄，觀念陳舊；素質(zhì)參差不齊：專業(yè)技能、信息化技術(shù)、從業(yè)素質(zhì)、綜合素質(zhì)參差不齊。

2.3 病歷使用 病歷丟失：丟失原因有很多種，主要體現(xiàn)在臨床科室移交病案、管理科室存放、病歷借閱等方面；病歷復(fù)印不規(guī)范：管理人員未嚴(yán)格審核申請人的身份證明材料即受理復(fù)印請求，未告知申請人《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷復(fù)印范圍；病歷封存不及時(shí)：大量病歷堆放于病案室各處，或積累一定數(shù)量時(shí)封存；病歷目錄、編號混亂：封存隨意，病歷目錄、編號混亂，使用時(shí)無據(jù)可查。

2.4 病歷質(zhì)量 書寫潦草，書寫格式不規(guī)范，在調(diào)研的五家醫(yī)院中僅兩家醫(yī)院病歷檔案書寫整齊清晰；填寫內(nèi)容不完整；病歷涂改；病歷記錄內(nèi)容空乏；無門診病歷；診斷依據(jù)不充分；病歷缺頁；代簽字或無簽字。

3 病歷檔案管理問題的解決途徑

3.1 病歷檔案管理模式 由表4可以發(fā)現(xiàn)，調(diào)研的5家三級綜合醫(yī)院病歷檔案都沒有專門成立管理機(jī)構(gòu)，處于零散管理狀態(tài)，其中有3家醫(yī)院采用其他科室兼管的模式，5家醫(yī)院都沒有單獨(dú)的指導(dǎo)部門促進(jìn)病歷檔案管理，要解決這些問題只有改變固有觀念，設(shè)立檔案管理職能部門，并配套相關(guān)指導(dǎo)部門，單獨(dú)建立病案室，將病案室的地位同等于臨床科室，配套醫(yī)務(wù)科指導(dǎo)業(yè)務(wù)，邀請?jiān)浩嘎蓭熀歪t(yī)務(wù)科科長作為專業(yè)指導(dǎo)，按月或按季度檢查病歷檔案管理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決病歷檔案管理中的問題。

3.2 病歷檔案管理理念 相關(guān)工作人員要轉(zhuǎn)變輕管理重服務(wù)的思想，堅(jiān)持病歷檔案管理與服務(wù)工作重要性的等同，以合理利用病歷檔案資源促進(jìn)檔案服務(wù)領(lǐng)域的拓展，更好地服務(wù)群眾；檔案管理應(yīng)從“伸手派”變成先行官、創(chuàng)造者，形成檔案工作由事后收集材料變?yōu)槭虑敖槿?、事中參與的新型檔案管理理念；醫(yī)院檔案工作者應(yīng)創(chuàng)新思維，更新知識，改變傳統(tǒng)的手工歸檔、人工檢索等管理方法，運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)進(jìn)行病歷檔案的傳輸、利用、歸檔；構(gòu)建病歷檔案綜合數(shù)據(jù)信息服務(wù)平臺，更好地整合資源，實(shí)現(xiàn)有效共享，發(fā)揮檔案價(jià)值。

3.3 病歷檔案管理方式 由表2發(fā)現(xiàn)，調(diào)研的5家三家綜合醫(yī)院，缺乏病歷檔案管理制度，病歷檔案管理規(guī)范程度不高，這就需要醫(yī)院結(jié)合病歷管理有關(guān)文件、制度，編寫質(zhì)量體系文件，融合標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系[7]，依靠院內(nèi)外評審，使醫(yī)院病歷檔案管理逐步走向正規(guī)化、科學(xué)化、現(xiàn)代化軌道，明確病歷管理部門工作職責(zé)范圍及專兼職檔案人員崗位責(zé)任制，完善病歷檔案收集、整理、保密、保管、歸檔、利用、統(tǒng)計(jì)檢索、庫房管理等各項(xiàng)制度，使病歷檔案管理規(guī)范化。

3.4 病歷檔案管理隊(duì)伍建設(shè) 組織崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高檔案人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力；切實(shí)增強(qiáng)檔案人員運(yùn)用專業(yè)理論解決實(shí)際問題的能力，使其熟練掌握掃描、編目、標(biāo)引、建立數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)檢索、光盤檢索等知識；提高運(yùn)用多媒體技術(shù)，熟悉各種信息系統(tǒng)軟件和網(wǎng)絡(luò)工具；鼓勵檔案人員參加各種繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)代化。

3.5 病歷檔案管理環(huán)境 管理環(huán)境是管理工作的土壤，要做好病歷檔案管理工作，首先要從培養(yǎng)它的土壤開始。管理者自身更新觀念，自覺接受新型挑戰(zhàn)，用新型科技手段增強(qiáng)工作水平；加強(qiáng)硬件管理設(shè)備的完善，減少疏漏等問題的發(fā)生；加強(qiáng)檔案管理人員的計(jì)算機(jī)基本知識技能的培訓(xùn)，提升現(xiàn)代信息技術(shù)運(yùn)用水平。

3.6 病歷檔案管理的信息化建設(shè) 由表3可見，在調(diào)研的5家醫(yī)院中，病歷檔案管理系統(tǒng)都屬于較為老舊的信息化系統(tǒng)、不能與his系統(tǒng)對接、不能直接打印、系統(tǒng)運(yùn)行不穩(wěn)定，沒有在2015年以后購買的管理軟件，信息化程度仍然是影響病歷檔案管理的主要因素，在如此條件下信息化不僅沒有幫助檔案管理人員解決工作問題，便于管理，反而成了新的負(fù)擔(dān)。建議購買新的病歷檔案管理系統(tǒng)，與醫(yī)院病歷檔案錄入的his系統(tǒng)對接，更換病歷檔案管理電子設(shè)備，提高工作效率。

從上述調(diào)研結(jié)果看，參與調(diào)研的河西地區(qū)五家三級醫(yī)院在病歷檔案管理方面普遍存在問題，這些問題不僅影響醫(yī)院的日常工作，甚至在一定程度上限制了醫(yī)院的發(fā)展。管理需要隨著時(shí)代的變遷和技術(shù)的發(fā)展而不斷更新，醫(yī)院病歷檔案管理工作是一個專門的學(xué)問，涉及范圍廣，必須調(diào)動全員意識來共同配合。因此，醫(yī)院病歷檔案管理工作則應(yīng)該在管理模式、管理理念、管理方式、管理隊(duì)伍、管理環(huán)境等方面不斷創(chuàng)新。只有這樣，才能使醫(yī)院病歷檔案管理工作適應(yīng)新形勢的要求，才能提升醫(yī)院的管理水平。