陳秀杏 陳淡芬 李 利 中山大學附屬第五醫(yī)院，廣東省珠海市 519000

病案是醫(yī)務人員對疾病進行診療過程的記錄。病案歸檔是指將醫(yī)師書寫完成的病歷由病房歸檔至病案室，是整個病案管理第一環(huán)節(jié)，病案的整理、編碼、輸機、環(huán)節(jié)和終末質量監(jiān)控均建立在此基礎之上[1]。而病案若不及時歸檔將影響病案的查閱、借閱、鑒定、編碼、統(tǒng)計、考核，甚至對醫(yī)療質量管理和學科建設造成嚴重影響[2]。因此，提高病案歸檔率不單是醫(yī)院等級評審的需要，更是醫(yī)院減少醫(yī)療風險的需要。我院是一家大型綜合醫(yī)院，病案仍為手工歸檔的紙質病案，由病案管理科回收人員每天上午前往病區(qū)回收完整病案?，F(xiàn)平均每月出院病案約6 500 份。在2018年6月之前，病案及時歸檔率一直偏低，成為我院病案質量管理的重點和難點。本文筆者通過對我院病案及時歸檔率普遍較低的26個臨床科室2018 年1—6月的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，找出病案不能及時歸檔的原因,并提出相應管理優(yōu)化措施和方法，并于2018年8月實施新的病案管理制度以來，收效明顯，現(xiàn)與大家共同探討如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院病案信息示蹤監(jiān)測系統(tǒng)，收集我院2018年1—6月病案及時歸檔率普遍較低的26個臨床科室病案歸檔數(shù)據(jù)及采取管理優(yōu)化措施后2018年8—12月份相同科室病案歸檔數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)客觀，真實，可靠。

1.2 方法

1.2.1 指標定義：3(7)日歸檔率=3(7)日內(nèi)病案歸檔份數(shù)/同一時期內(nèi)的出院病案總數(shù)。歸檔當天和出院當天只計其一，如2018年1月1日出院，3個工作日內(nèi)為1月4 日之前，7個工作日內(nèi)為1月8日之前。

1.2.2 評價標準：根據(jù)衛(wèi)生部2011年版《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求：保持病案的可獲得性。出院病案歸檔率2日≥95%，7日=100%，符合“A”級優(yōu)秀；3日≥90%，符合“B”級良好；7日≥90%，符合“C”級一般；7日<90%為“D”級不合格[3]。我院依據(jù)B級標準開始制定計劃：目標為3日內(nèi)歸檔率≥70%,7日內(nèi)歸檔率≥90%,如3日內(nèi)<70%時,扣罰責任科室當月績效3 000元,超7日歸檔按100元/份扣罰責任人當月績效。

1.3 方法 利用Excel表對我院病案及時歸檔率普遍較低的26個臨床科室3日內(nèi)和7日內(nèi)病案歸檔數(shù)據(jù)進行編輯，制作統(tǒng)計圖表，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。運用全面質量管理方法，從人、機、料、法、環(huán)、測六個方面對影響病案歸檔率低的因素進行剖析，找出病案不能及時歸檔的原因,并提出相應管理優(yōu)化措施和方法。

2 結果

2.1 采取管理優(yōu)化措施前后病案歸檔情況 2018年上半年即采取管理措施優(yōu)化前，全院42個臨床科室中，達到B級標準的只有16個科室，其余26個科室病案歸檔率均為“C”級及以下標準。針對這些科室筆者運用全面質量管理方法，從人(出錯、積極性、責任心等)、機(計算機故障、打印紙、墨盒缺失等)、料(信息系統(tǒng)不完善、掃描槍配置等)、法(制度建設，方法非最優(yōu)等)、環(huán)(措施執(zhí)行的剛性，干擾等)、測(統(tǒng)計的穩(wěn)定性，精度等)六個方面認真分析、尋找影響病案歸檔率低下的原因，分類施策，且在實施過程中不斷評估效果，有問題及時反饋，效果顯著時全面鋪開、持續(xù)推進各種舉措，并固化病案歸檔流程中，較大程度地提升病案歸檔率。見表1、圖1。

2.2 2018 年病案歸檔總體情況 2018年全院住院病案總數(shù)71 366份(含7月份6 340份)，其中上半年即優(yōu)化前，病案總數(shù)為34 420份,3日歸檔率為68.56%，7日歸檔率為90.48%，僅達到三級醫(yī)院等級評審C級評審標準。運用全面質量管理方法優(yōu)化后，下半年(2018年8—12月)住院病案總數(shù)為30 606份,3日歸檔率為93.69%，7日歸檔率為99.27%，達到三級醫(yī)院等級評審B級評審標準，全面達到我院制定的目標。 見表2。

3 討論

表1 采取管理優(yōu)化措施前后評價標準為“C”及以下的科室病案及時歸檔分科情況統(tǒng)計

圖1 采取管理優(yōu)化措施前后評價標準為“C”及以下的科室病案3日歸檔率比較

表2 采取管理優(yōu)化措施前后全院病案歸檔率比較

用全面質量管理方法在提升住院病案歸檔率實施過程中，筆者發(fā)現(xiàn)“人、機、料、法、環(huán)、測”六大環(huán)節(jié)中，人和法兩大因素最為重要。因為人為的錯誤不僅存在，有時還無法完全避免，另外，人為出錯還會影響機、料、法、環(huán)、測等因素，畢竟事情都是人去做的，沒法完全獨立出來，需要通過制度規(guī)范去約束。因此，筆者著重從人和法這兩大要因中采取相應的管理措施和方法，以達到逐漸提升住院病案歸檔率的目的。

3.1 針對人的因素

3.1.1 外在表現(xiàn)：(1)科室領導不夠重視：從表1中看出歸檔率為“D”級不合格的17個科室中并不是出院病人最多的科室，尤其是胸心外科、EICU、乳腺化療科病人較少。主要是科室領導不夠重視，審核簽字不及時，對下屬偏袒、不配合病案管理工作，未在病案三級管控中充分發(fā)揮有效監(jiān)督作用。(2)臨床醫(yī)生對病案重要性認識不夠：尤其外科醫(yī)師重醫(yī)療技術、輕病歷書寫，未認識到病案作為法律文書的重要性，相關法律法規(guī)意識薄弱，常以擔負著繁忙的診療和手術工作為由，將病歷書寫作為一項負擔，時常拖延。(3)醫(yī)護之間溝通欠缺：醫(yī)生部分及護理部分病歷打印及存放地方不固定，影響病案歸檔。(4)病案回收人員工作積極性不高：平日里未做到與臨床及時溝通、督促、反饋，造成病案延遲歸檔。

3.1.2 管理措施：(1)溝通：以迎接三級甲等醫(yī)院復審工作為契機，與領導和臨床醫(yī)生溝通歸檔率的重要性，將我院各科室歸檔率現(xiàn)狀、各科醫(yī)生收治病人數(shù)量等信息通過內(nèi)部辦公網(wǎng)發(fā)至每一位相關科主任、醫(yī)生、護士長郵箱，對比檢視本科住院醫(yī)師工作量，病案歸檔現(xiàn)狀，自己尋找原因[4]。(2)組織全院培訓學習《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及病案管理相關法律法規(guī)，從醫(yī)療安全、法律管理、優(yōu)質服務等多方面病案及時歸檔的重要性及意義。(3)發(fā)布我院《關于病案收交時間及流程的通知》及《病案管理獎懲制度》，2018年7月為制度實施的緩沖期，8月后正式實施考核。(4)完善病案管理人員績效工資制度，充分考慮每位員工的價值與成長規(guī)劃、加強專業(yè)技能培訓學習、增強工作責任心、提高工作效率。

3.2 針對法的因素

3.2.1 外在表現(xiàn)：(1)病案歸檔流程欠合理：病案歸檔方式目前仍是通過打印出來的清單由病案回收人員隔天下午前往病區(qū)手工歸檔完整病案，由于各臨床地點分散及回收時間與臨床工作時間沖突，加上特殊檢驗結果送達時間不及時等情形會導致病案歸檔不及時。(2)病案歸檔制度管理不到位：礙于面子或人情而未予嚴格執(zhí)行，而形成了病案科空喊扣罰而制度落實不到位的現(xiàn)象；其次獎懲制度不能適應新的管理需求，起不到有效的激勵作用。(3)醫(yī)院信息系統(tǒng)待完善：如各專業(yè)系統(tǒng)不能實現(xiàn)對接、數(shù)據(jù)共享，臨床無法實時進行報告的打印，病歷模板不能與病歷的存儲分離，網(wǎng)速慢，各系統(tǒng)需經(jīng)常升級維護等。

3.2.2 管理措施：(1)優(yōu)化病案歸檔流程：病案歸檔實行“承包責任制”管理，將全院42個臨床科室分為4組共8人分別“承包”，負責每月病案歸檔、歸檔率的統(tǒng)計、病案整理及初級質控、首頁的錄入等督促，追蹤、溝通一條龍工作。(2)病案回收由每天上午回收調整為每天下午回收。(3)引進首頁二維碼、掃描槍代替原來的手工簽收，即收費處在建每份病案時在首頁的右上角上編排條形碼，病案歸檔到病案科后通過條形碼掃描槍對條形碼進行掃描存入HIS 系統(tǒng)，同時HIS 系統(tǒng)與醫(yī)生工作站對接，每天定時在醫(yī)生工作站中彈出相關科室3日未及時歸檔病歷信息，以提醒臨床醫(yī)生盡快完成病歷書寫。(4)完善病案監(jiān)管及獎懲制度：醫(yī)院對病案歸檔及時性進行獎懲。獎勵標準：住院病案3個工作日之內(nèi)回歸病案科者每份病案獎勵10元，但全科病案3日歸檔率<70%，則取消獎勵。懲罰標準：將病案歸檔率與科室績效掛鉤，規(guī)定科室3日歸檔率<70%時，扣罰責任科室當月績效3 000元；超7個工作日內(nèi)歸檔，按100元/份的標準扣罰責任人當月績效。病案歸檔制度也形成了常態(tài)化管理。

綜上，我院將全面質量管理方法應用于病案歸檔及時性管理后，大大提升了病案及時歸檔率，取得了滿意的效果。筆者認為：充分發(fā)揮人的主觀能動性，完善病案監(jiān)管機制及獎懲制度、建立科學合理病案歸檔流程、依托健全醫(yī)院的信息化系統(tǒng)是提升病案及時歸檔率的有效途徑。