龍梅，朱莉，王瀟，羅娜，林小敏，包林林

[貴陽市婦幼保健院（貴陽市兒童醫(yī)院） 消化科，貴州 貴陽 550003]

兒童消化道出血是一種常見疾病，也是兒科急診的常見急癥之一[1]，可因發(fā)病年齡、病因、出血量不同，導(dǎo)致不同的臨床危害。因此，對于兒童消化道出血的定位以及病因的診斷就尤為迫切。近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡診查已成為一種安全、有效的檢查和治療手段，可為兒童消化道出血提供準(zhǔn)確的定性及定位診斷[2-3]。本文回顧性分析本院123例因消化道出血住院的患兒，了解內(nèi)鏡下不同年齡階段兒童消化道出血的病因及臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2018年9月貴陽市兒童醫(yī)院消化科因消化道出血住院的患兒123例。其中，男71例，女52例，年齡1個月～13歲9個月，病程1 d～1年。以嘔血、便血（包括黑便及便中帶血絲）、腹痛為臨床表現(xiàn)入院。

兒童消化道出血發(fā)病年齡分段情況：嬰兒期26例（21.1%）、幼兒期31例（25.2%）、學(xué)齡前期38例（30.9%）和學(xué)齡期28例（22.8%），好發(fā)于學(xué)齡前期，平均發(fā)病年齡（4.55±3.90）歲。上消化道出血105例，下消化道出血18例。上消化道出血年齡分段情況：嬰兒期 20.9%（22/105），幼兒期22.9%（24/105），學(xué)齡前期32.4%（34/105），學(xué)齡期 23.8%（25/105），臨床以單純以嘔血73例、單純便血或黑便35例、嘔血及便血15例和腹痛17例為主要表現(xiàn)。所有患者均排除外科性消化道出血、急性感染性胃腸炎和胃腸外疾病如凝血功能異常導(dǎo)致的消化道出血。

1.2 研究方法

根據(jù)嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期和學(xué)齡期進行分組，了解內(nèi)鏡下不同年齡階段消化道出血的病因及出血部位。進一步觀察不同病因與外周血紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）的關(guān)系。

1.3 診斷方法

所有患兒均進行內(nèi)鏡檢查，根據(jù)《內(nèi)鏡診斷與鑒別診斷圖譜：下消化道》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，行血常規(guī)、肝、腎和凝血功能等檢查；直腸結(jié)腸炎和直結(jié)腸息肉患兒均由病理活檢確診；Meckel憩室患兒給予胃鏡及結(jié)腸鏡檢查未見出血灶，經(jīng)發(fā)射型計算機斷層掃描（emission computed tomography，ECT）99mTCO4-核素顯像確診；食管裂孔疝及胃扭轉(zhuǎn)內(nèi)鏡診斷后，患兒通過X線鋇餐檢查確診。

1.4 器械

選擇Olympus GIF-XQ 260胃鏡、Olympus CFV180型電子腸鏡及相關(guān)附屬器械。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，部分計量資料比較采用單樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡檢查消化道出血定性診斷

2.1.1 105例胃鏡檢查上消化道出血原因出血性或糜爛性胃炎27例（25.7%），胃潰瘍28例（26.7%），十二指腸球部潰瘍19例（18.1%），食道潰瘍8例（7.6%），過敏性紫癜6例（5.7%），食道胃底靜脈曲張5例（4.8%），賁門撕裂3例（2.9%），胃扭轉(zhuǎn)3例（2.9%），食道裂孔疝2例（1.8%），復(fù)合潰瘍4例（3.8%）。見圖1。

2.1.2 18例下消化道出血原因Meckel憩室7例（38.9%），直腸結(jié)腸炎5例（27.8%），腸息肉4例（22.2%），過敏性紫癜2例（11.1%）。見圖2。

圖1 各種原因的上消化道出血胃鏡下所見Fig.1 Gastroscopy findings of various causes of upper gastrointestinal bleeding

圖2 各種原因的下消化道出血胃鏡下所見Fig.2 Gastroscopy findings of various causes of lower gastrointestinal bleeding

2.2 不同年齡段消化道出血病因

不同年齡段消化道出血病因見表1和2。

2.2.1 嬰兒期消化道出血原因上消化道出血22例，下消化道出血4例。上消化道出血原因：出血性或糜爛性胃炎11例（50.0%），胃潰瘍3例（13.6%），胃扭轉(zhuǎn)3例（13.6%），食道潰瘍2例（9.1%），食道裂孔疝2例（9.1%），十二指腸球部潰瘍1例（4.6%）。下消化道出血原因：直腸結(jié)腸炎4例（100.0%）。

2.2.2 幼兒期消化道出血原因上消化道出血24例，下消化道出血7例。上消化道出血原因：出血性或糜爛性胃炎7例（29.2%），胃潰瘍5例（20.8%），十二指腸球部潰瘍5例（20.8%），食道潰瘍2例（8.3%），賁門撕裂2例（8.3%），過敏性紫癜1例（4.2%），食道胃底靜脈曲張1例（4.2%），復(fù)合潰瘍1例（4.2%）。下消化道出血原因：Meckel憩室息肉3例（42.8%）、直腸結(jié)腸炎1例（14.3%）、腸息肉2例（28.6%），過敏性紫癜1例（14.3%）。

2.2.3 學(xué)齡前期消化道出血原因上消化道出血34例，下消化道出血4例。上消化道出血原因：胃潰瘍13例（38.2%），出血性或糜爛性胃炎6例（17.6%），十二指腸球部潰瘍4例（11.8%），過敏性紫癜4例（11.8%），食道潰瘍2例（5.9%），食道胃底靜脈曲張2例（5.9%），賁門撕裂1例（2.9%），復(fù)合潰瘍2例（5.9%）。下消化道出血原因：Meckel憩室2例（50.0%），直腸結(jié)腸炎腸息肉1例（25.0%），過敏性紫癜1例（25.0%）。

2.2.4 學(xué)齡期消化道出血原因上消化道出血25例，下消化道出血3例。上消化道出血原因：十二指腸球部潰瘍9例（36.0%），胃潰瘍7例（28.0%），出血性或糜爛性胃炎3例（12.0%），食道潰瘍2例（8.0%），食道胃底靜脈曲張2例（8.0%），過敏性紫癜1例（4.0%），復(fù)合潰瘍1例（4.0%）。下消化道出血原因：Meckel憩室2例（66.7%），腸息肉1例（33.3%）。

2.3 消化道出血定位診斷

上消化道出血部位：胃體43處（36.1%），胃竇39處（32.8%），十二指腸球部16處（13.5%），食道14處（11.8%），十二指腸降部4處（3.3%），胃竇及十二指腸球部3處（2.5%）；下消化道出血部位：小腸處7例（30.5%）、升結(jié)腸處1例（4.3%）、橫結(jié)腸處1例（4.3%）、降結(jié)腸處1例（4.3%）、乙狀結(jié)腸處6例（26.1%）、直腸處7例（30.5%）。

2.4 不同病因與外周血RBC、Hb和HCT的關(guān)系

出血性/糜爛性胃炎、胃潰瘍、過敏性紫癜對患兒外周血RBC、Hb和HCT與正常值比較影響不明顯，但十二指腸球部潰瘍、Meckel憩室、食道胃底靜脈曲張導(dǎo)致的消化道出血，其對外周血RBC、Hb和HCT影響較大，與正常值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表1 兒童胃鏡檢查上消化道出血病因與發(fā)病年齡的關(guān)系 例Table 1 Relationship between the age and causes of upper gastrointestinal bleeding in children by gastroscopy n

表2 兒童下消化道出血病因與發(fā)病年齡的關(guān)系 例Table 2 Relationship between the causes of lower gastrointestinal bleeding and age in children n

表3 不同疾病導(dǎo)致消化道出血與外周血RBC、Hb和HCT變化Table 3 Changes of RBC, Hb and HCT with gastrointestinal bleeding caused by different diseases

3 討論

兒童由于生長速度加快，胃腸道負(fù)擔(dān)相對過重，加之不良飲食及生活習(xí)慣和學(xué)習(xí)壓力大，使兒童、青少年慢性胃炎、潰瘍病的發(fā)病率逐年增加。隨著兒童消化內(nèi)鏡檢查的開展，兒童消化道出血診斷技術(shù)明顯提高[5]。本研究納入123例各年齡階段消化道出血患兒中，學(xué)齡前期兒童發(fā)病人數(shù)為38例，占兒童時期消化道出血發(fā)病人數(shù)的30.9%，幼兒期發(fā)病人數(shù)31例，占兒童時期消化道出血發(fā)病人數(shù)的25.2%，提示兒童時期消化道出血發(fā)病年齡以學(xué)齡前期及幼兒期好發(fā)。兒童消化道出血平均發(fā)病年齡（4.55±3.90）歲，臨床以嘔血、便血、腹痛為首要癥狀，內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示，上消化道出血105例，下消化道出血18例，提示兒童上消化道出血發(fā)病率明顯高于下消化道出血。進一步分析兒童上消化道出血發(fā)病率，分別為學(xué)齡前期34例（32.4%）、學(xué)齡期25例（23.8%）、幼兒期24例（22.9%）、嬰兒期22例（20.9%），好發(fā)年齡為學(xué)齡前期及學(xué)齡期，符合近年來兒童消化道出血多見于學(xué)齡前和學(xué)齡兒的報道[6]。

兒童消化道出血的病因復(fù)雜[7]，消化性潰瘍?nèi)允莾和谏舷莱鲅闹饕騕8]。胃鏡為上消化道疾病提供直觀、可靠、及時和安全的診斷方式[9]。本研究提示，兒童時期胃鏡下上消化道出血原因以胃潰瘍28例（26.7%）、出血性或糜爛性胃炎27例（25.7%）和十二指腸球部潰瘍19例（18.1%）最為常見。各年齡階段兒童消化道出血發(fā)病原因多有不同[10]。本研究提示，嬰兒期以出血性或糜爛性胃炎、消化性潰瘍、消化道發(fā)育畸形最為常見，幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期以消化性潰瘍、出血性或糜爛性胃炎、過敏性紫癜最為常見，而消化性潰瘍、食道胃底靜脈曲張的發(fā)病率隨年齡增加逐漸增高。結(jié)腸鏡是診斷下消化道出血的重要手段[11]。本研究提示，下消化道出血病因常為Meckel憩室7例（38.9%），直腸結(jié)腸炎5例（27.8%），腸息肉4例（22.2%），過敏性紫癜2例（11.1%）。其中，7例不明原因消化道出血患兒，在胃鏡及結(jié)腸鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)明確出血灶，經(jīng)過ECT99mTCO4-核素顯像確診為Meckel憩室。

消化道出血按部位分為上消化道出血和下消化道出血，前者指屈氏韌帶以上消化道出血，包括食道、胃、十二指腸、胰腺和膽道出血，后者指屈氏韌帶以下小腸和大腸[12]。小兒時期消化道發(fā)育不完善，黏膜容易受損，消化道出血的部位難以明確，胃鏡是診斷及治療兒童上消化道出血的重要手段[5]，而結(jié)腸鏡是確診直腸、結(jié)腸、回腸末段出血病變部位和性質(zhì)的主要方法[13]。本研究提示，小兒消化道出血部位常見于胃體36.1%、胃竇32.8%、十二指腸球部13.5%；結(jié)腸鏡下兒童下消化道出血部位以直腸30.5%和乙狀結(jié)腸26.1%常見，與文獻報道結(jié)腸鏡下下消化道出血部位以直腸、乙狀結(jié)腸等相似[14]。本組病例小腸出血患兒經(jīng)胃鏡及腸鏡檢查未見出血灶，通過ECT99mTCO4-核素顯像提示小腸出血后確診。

不同原因?qū)е碌某鲅亢团R床危害均不同[15]。長期慢性消化道失血導(dǎo)致患兒生長發(fā)育落后，生活質(zhì)量下降，急性消化道大出血可出現(xiàn)昏厥、血壓下降，甚至危及患兒生命安全[16]。本研究提示，出血性或糜爛性胃炎、胃潰瘍、過敏性紫癜對患兒外周血RBC、Hb和HCT影響不明顯，但十二指腸球部潰瘍、Meckel憩室、食道胃底靜脈曲張導(dǎo)致的消化道出血，其對外周血RBC、HB和HCT影響較大，與正常對照值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視，而食道潰瘍、胃扭轉(zhuǎn)及食道裂孔疝導(dǎo)致的消化道出血對外周血RBC、Hb和HCT等影響不大，可能與病例樣本量不大有關(guān)，需增加臨床樣本量，進一步證實。

電子胃腸鏡檢查為兒童消化道出血定性、定位診斷的首選方法，不僅能直觀、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病因，而且能得到及時有效的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。