胡永珍，文世宏，張立陽，龍青山，譚楊勁，溫一奇，魏小兵，余永強，李雪松

（惠州市第三人民醫(yī)院 神經外科，廣東 惠州 516002）

高血壓腦出血外科治療的前瞻性、多中心、隨機對照研究不多，其結果也缺少對手術治療的支持[1-3]。目前，高血壓腦出血的手術方式及治療時機尚存在爭議，但盡早清除血腫、減輕繼發(fā)性損傷是高血壓腦出血治療的共識[1]。神經外科醫(yī)生需不斷提高微侵襲的手術方法，在精準外科理念下更好地發(fā)揮外科手術的優(yōu)勢。近年來，采用神經內鏡顱內清除血腫的報道越來越多，為減輕內鏡進出手術通道所帶來的一系列損傷，許多醫(yī)師自制各種手術通道，如：透明導管鞘、無菌橡膠指套包裹膠片作為神經內鏡通道等[4-8]。為進一步證實并推廣微球囊輔助腦造通器在神經內鏡手術的可視性及安全性，達到微侵襲神經外科所要求的以最小創(chuàng)傷取得最佳手術效果的目的，并擴大神經內鏡在神經外科領域的應用范圍及臨床應用價值[8]，2017年8月-2018年7月本院采用微球囊輔助腦造通器在神經內鏡輔助下治療基底節(jié)區(qū)腦出血，清除血腫效果良好。本研究前瞻性分析微球囊輔助腦造通器在神經內鏡下手術治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的手術效果，并與同期骨瓣（或骨窗）開顱顯微鏡下清除血腫的手術病例進行比較?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年8月-2018年7月收治的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者97例為研究對象，隨機分為治療組和對照組。治療組46例，行微球囊輔助腦造通器在神經內鏡下清除血腫，其中男27例，女19例，平均年齡（59.5±7.5）歲，術前血腫量為（56.5±18.2）ml，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）為（8.7±2.8）分；對照組51例，行傳統(tǒng)骨瓣（或骨窗）開顱顯微鏡下清除血腫，其中男30例，女21例，平均年齡（61.8±9.6）歲，術前血腫量為（59.5±17.5）ml，GCS評分為（8.5±3.0）分。兩組患者術前的一般情況進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

向所有患者介紹該治療方案情況并獲得其書面同意，本研究獲醫(yī)院倫理委員會認可及批準。所有患者診斷均符合自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的診斷標準[1]。

1.1.1 納入標準①符合自發(fā)性腦出血診斷標準；②根據臨床表現和影像學資料明確為基底節(jié)區(qū)出血；③不存在影響基底節(jié)區(qū)出血的干擾因素；④年齡為35～70歲，性別不限；⑤出血量≥50 ml，病情較為穩(wěn)定。

1.1.2 排除標準①由腦外傷、腦腫瘤、腦動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病、血液病或凝血功能障礙和系統(tǒng)性疾病等引起的顱內出血患者；②全身情況較差，重要臟器功能不全，不能耐受手術；③年齡＜35歲或＞70歲；④急性腦干出血患者；⑤出血后病情進展迅速，短時間內陷入深昏迷者。

1.2 血腫量計算

根據多田公式計算血腫量[9]。V（出血量）=a×b×c×1/2。a：最大血腫面積層面血腫的最長徑；b：最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑；c：CT片中出現出血的層面數。根據患者術前及術后頭顱CT所示血腫，利用多田公式計算血腫量，根據腦內血腫清除率評定手術療效，計算血腫清除率＝（術前血腫量-術后殘留血腫量）/術前血腫量×100%。

1.3 手術方法

1.3.1 治療組手術過程見圖1。患者均采用全身麻醉的手術方式。氣管插管全麻后仰臥位，頭偏健側。根據CT體表定位，以血腫最大層面為中心，采用直切口，長度5 cm。乳突牽開器牽開皮膚肌肉及骨膜組織，暴露顱骨，應用銑刀銑取骨孔約為3 cm×4 cm，硬膜放射狀剪開后，牽向周邊，暴露腦皮層。球囊導管（深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司生產）連接卡口注射器，進行沖洗、排氣等操作，避開皮層血管切開皮層1 cm并電凝止血。腦組織用球囊導管擴張，擴張前要預先測量好置入深度，按照設定好的穿刺路徑擴張穿刺通道。緩慢多次反復由外向內擴張，每次球囊直徑控制在2 cm以內，擴張間歇1 min，擴張結束后，球囊引導置入透明腦造通器（深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司生產）達血腫腔，拔出內芯，使用德國STORZ 0°神經內鏡觀察血腫腔壁情況，進行血腫清除，如發(fā)現有血管活動出血，給予雙極電凝血管止血。血腫腔反復沖洗，殘腔用止血紗布覆蓋，放置引流管，縫合硬膜，骨瓣復位后應用鈦連接片固定顱骨，縫合頭皮各層，術畢。

圖1 微球囊輔助腦造通器在神經內鏡下清除基底節(jié)區(qū)腦出血的手術過程Fig.1 Surgical procedure of microsphere-assisted brain opener under neuroendoscopy of intracerebral hemorrhage in basal ganglia

1.3.2 對照組患者均采用全身麻醉的手術方式。氣管插管全麻后患者仰臥位，患側額顳部骨瓣開顱，顱骨鉆孔后，用銑刀銑下直徑約3～5 cm的骨瓣，骨窗盡量靠近中顱底，腦疝患者采用患側額顳頂部大骨瓣開顱。懸吊硬腦膜后剪開硬腦膜，在顯微鏡下分開外側裂的后1/3至島葉，于大腦中動脈M2或M3分叉部切開島葉即可進入血腫腔，邊清除血腫邊止血。所有患者均找到明確的出血動脈。當腦組織壓力下降滿意及血腫腔無活動性出血后，血腫腔予以止血紗布覆蓋，生理鹽水沖洗血腫腔至沖洗液清亮后，縫合硬腦膜。無腦疝患者予以骨瓣復位，腦疝患者予以去除骨瓣減壓，分層縫合肌肉及各層皮膚，術畢。開顱血腫清除并骨瓣減壓典型病例的術前和術后CT見圖2。

圖2 開顱血腫清除并骨瓣減壓典型病例的術前及術后CTFig.2 Preoperative and postoperative CT imaging of typical cases who underwent evacuation of craniotomy hematoma with bone flap and decompressive craniectomy

1.4 術后處理

行常規(guī)處理，密切觀察患者生命體征，控制血壓及顱內壓，預防并發(fā)癥。記錄手術時間、術中出血量并做好記錄；術后當天和次日進行CT掃描，查看血腫清除情況，觀察兩組患者血腫清除率。根據血腫清除情況決定拔管時間，如殘留血腫較多，可經引流管注入尿激酶促進血凝塊溶解排出，根據病情恢復情況進行適當康復（高壓氧、肢體推拿按摩、針刺物理治療等）治療。

1.5 療效評價

所有患者術后隨訪6個月，以患者的日常生活能力（activities of daily living，ADL）作為療效評價指標。①Ⅰ級：完全恢復家庭日常生活能力；②Ⅱ級：有獨立日常生活能力并恢復部分社會生活；③Ⅲ級：日常生活需他人幫助；④Ⅳ級：保留意識，但臥床不起，日常生活需要他人幫助；⑤Ⅴ級：植物生存狀態(tài)；死亡。Ⅰ～Ⅲ級為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡為效果不良。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和術中出血量比較

兩組患者手術情況比較，治療組手術時間和術中出血量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者血腫清除率比較

所有患者術后1 d行常規(guī)CT檢查以了解血腫清除情況。治療組平均清除率為（90.5±5.3）%，對照組平均血腫清除率為（78.7±11.3）%，治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operative situation between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operative situation between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml治療組（n =46） 90.0±16.8 150.0±20.0對照組（n =51） 180.0±35.5 300.0±50.0 t值 15.68 19.01 P值 0.000 0.000

表2 兩組患者血腫清除率比較 （±s）Table 2 Comparison of hematoma clearance rate between the two groups （±s）

表2 兩組患者血腫清除率比較 （±s）Table 2 Comparison of hematoma clearance rate between the two groups （±s）

組別 術前血腫量/ml 術后血腫殘余量/ml 血腫清除率/%治療組（n =46） 49.5±12.6 3.2±2.5 90.5±5.3對照組（n =51） 50.3±11.8 9.8±6.5 78.7±11.3 t值 0.32 6.47 -6.47 P值 0.748 0.000 0.000

2.3 兩組患者預后比較

患者術后隨訪6個月，以ADL作為療效評價指標。治療組ADLⅠ級4例，Ⅱ級15例，Ⅲ級14例，Ⅳ級13例，死亡0例；對照組ADLⅠ級5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級11例，Ⅳ級25例，死亡0例。治療組ADL效果良好33例（Ⅰ～Ⅲ級），效果不良13例（Ⅳ～Ⅴ級）。對照組ADL效果良好26例（Ⅰ～Ⅲ級），效果不良25例（Ⅳ～Ⅴ級）；兩組恢復良好率分別為71.7%（33/46）和51.0%（26/51），治療組預后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著顯微神經外科技術及精準神經外科的發(fā)展，腦出血的治療逐步走向“微創(chuàng)化”“精準化”，其手術目的是盡早清除血腫，降低顱內壓，使受損的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化導致的繼發(fā)性神經損傷，打破危及生命的惡性循環(huán)，最大限度恢復正常腦功能，從而降低患者的病死率和致殘率[10]。應根據患者年齡、身體狀況、發(fā)病時間、血腫進展情況、血腫量、血腫形態(tài)、出血部位、瞳孔變化及術前意識障礙程度等多因素綜合考慮手術方式，進行個性化治療[11]。

腦葉出血的手術治療Ⅱ期隨機臨床研究（STICHⅡ）[2]評價自發(fā)性腦出血患者，該研究的目的是確定對于幕上腦葉出血的患者是否手術治療優(yōu)于保守治療，并更好地限定早期手術指征，結果顯示，早期手術并沒有降低術后6個月的死亡或殘疾率，對于血腫擴大而進行性惡化的患者和沒有腦室擴張的血腫淺表患者來說，手術是有益的，除此之外，仍沒有找出哪些患者適合手術治療，死亡率也沒有太大改變。有研究認為[2-3，11]，外科手術難以規(guī)范，多中心的研究難以得出結論，所以都瞄準了微創(chuàng)。由于臨床STICH試驗[3]和STICH Ⅱ期試驗[2]結果存在顯著差異，高血壓相關性腦出血患者的治療時機和手術方式的選擇仍有分歧，其手術治療方式較多，至今尚未形成一種公認的最佳方式。在合適的手術時機進行治療，為了獲得外科實踐更高的確定性，需要用好當前先進的醫(yī)療設備，例如：影像設備（多排CT和高場強MRI）、神經內鏡設備、立體定向系統(tǒng)、計算機導航系統(tǒng)和術中彩超等?？梢暬夹g配合精準的手術規(guī)劃和精細的手術操作，使原來的大骨瓣開顱手術轉變?yōu)樾」谴伴_顱手術、鎖孔入路手術、立體定向血腫引流術、神經導航及B超引導下顯微手術和神經內鏡手術等，讓外科醫(yī)生可以準確控制清除范圍，最大化地清除血腫，提升血腫清除的精準性。為患者提供量體裁衣式的外科手術服務，來提高高血壓腦出血患者的手術有效治愈率，從而降低死亡率[11-12]。

大骨瓣（骨窗）開顱腦內血腫清除手術創(chuàng)傷相對較大，頭皮及肌肉剝離面大，對正常腦組織侵擾大，且手術操作的時間較長、出血多，有時候通過皮層造瘺需要腦壓板長時間的牽拉，易導致局部腦組織缺血，或由于腦壓板移位導致腦組織的切割傷，加重神經功能缺失。由于高血壓腦出血多發(fā)生于中老年人，常合并心、肺等其他重要器官的損害，對大手術耐受能力差，可能會影響預后[12]。在顯微鏡下操作，由于照明技術的限制，血腫清除率低、損傷大，當大部血腫清除后，周邊腦組織擠壓塌陷，顯微鏡的光線隨著景深的加大會出現盲區(qū)，術后可能會出現血腫殘留，或者因為有時候為追求血腫徹底清除，需要過度地牽拉腦組織，對周邊正常腦組織造成進一步的損傷。而本研究是在微球囊引導下逐步擴張形成一通道，然后再在球囊引導下置入腦造通器，形成真正的“手術通道”，清除血腫過程中，對周邊腦組織侵擾小，額外損傷輕微。因此，借助神經內鏡的光源直視下清除血腫，對周邊腦組織的侵擾較顯微鏡下手術小。

研究證實[13]，立體定向血腫引流術與內鏡血腫清除較開顱血腫清除術有明顯的優(yōu)勢，內鏡手術擁有更高的血腫清除率及安全性，對神經功能恢復有利，并發(fā)癥及死亡率較低。早期內鏡下清除幕上腦內血腫是一種安全有效的治療措施，其再出血率、致殘率和死亡率均低于傳統(tǒng)的開顱血腫清除術，同時可改善患者的預后。也有研究[14]使用神經內鏡顱內血腫清除術與軟通道血腫穿刺引流術治療高血壓性腦出血，并比較兩種方式的臨床療效與預后，發(fā)現神經內鏡微創(chuàng)術可提高血腫清除效果，微創(chuàng)鉆孔引流術可縮短手術時間，減少術中出血量，兩者均安全、可靠，且預后較好。

有一項Meta分析[15]結果表明，神經內鏡手術治療幕上高血壓性腦出血的安全性和有效性均優(yōu)于顯微鏡手術，神經內鏡手術血腫清除率高，手術時間短，術中出血少，住院時間和入住ICU時間短，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低，術后6個月恢復良好率高。與內鏡相比，顯微鏡進行直線觀察尚好，進行帶角度觀察時觀察范圍比較有限[4]。顯微鏡的優(yōu)點是不占用工作通道的空間，而通過微球囊輔助腦通道系統(tǒng)進行手術時，應用顯微鏡比應用內鏡更有利于顯微外科雙手操作。微球囊輔助腦通道系統(tǒng)可連續(xù)緩慢弧形擴張腦組織，擴張壓力平均分布于周圍腦組織，狹小的工作通道可減少對血腫周邊腦組織的損傷，減少大腦皮質和腦白質的損傷。

本研究使用腦造通球囊，利用球囊的擴張方式進行腦組織牽開，并在腦組織中形成管狀通道。首先，此通道形成的創(chuàng)口很小、手術通道穩(wěn)定，逐步將壓力平均分配給周圍腦組織，直接減少手術牽拉對病灶周邊正常腦組織的損傷。既往腦自動牽開器將壓力局限于腦壓板下方的較小區(qū)域，對局部腦組織壓力較大，不僅會影響局部腦組織的血流，導致局部腦血流灌注降低誘發(fā)腦水腫，還可能直接損傷周圍腦組織導致腦挫裂傷，手術時間較久時，腦壓板直接牽拉所致的周邊正常腦組織的損傷就更嚴重，本研究使用腦造通球囊避免了這種情況。其次，在清除腦深部血腫時，手術操作會損傷血腫周邊正常腦組織，而腦造通器是透明塑料材質的牽開器，優(yōu)點是可清晰觀察到血腫周圍的腦組織，在保護血腫周邊腦組織的情況下更有利于手術進行。最后，由于腦造通球囊利用球囊連續(xù)緩慢擴張的方式，擴張壓力平均分布于周圍腦組織，減小腦組織的損傷，尤其在清除深部腦血腫時，與自動牽開器相比更具有優(yōu)勢。

在血腫垂直距離最近處作小骨窗開顱切開硬腦膜，經皮層用腦探針探查血腫腔，穿刺證實血腫部位后，采用微球囊反復緩慢擴張形成手術通道，目的是擴創(chuàng)和推移周圍腦組織和血管，再將腦造通器經擴創(chuàng)通道置入達血腫部位后，拔出內芯，形成手術通道。該方法創(chuàng)建手術通道時創(chuàng)傷小，空間相對較大，在神經內鏡的光源下能夠清晰地顯示深部血腫腔的情況，減少了因手術對通道周邊腦組織損傷引起的出血，提高了手術的有效率和安全性。腦造通器對周圍腦組織和血管有良好保護，置入方向與深度可根據血腫部位靈活調整，有時可在不同角度內鏡的引導下，清除不同方位的血腫，并徹底止血[8]。但是，腦造通管鞘需要助手固定，可能由于人為因素引起相關損傷，能夠固定可能會更優(yōu)。內鏡只用于照明與觀察，清除血腫時由血腫中心向周邊擴展，觀察過程中用生理鹽水適時沖洗，隨著腦的不斷搏動，有利于周邊血腫與周圍腦組織分離，當見到灰白色腦組織時，表明已經到達血腫周邊，可以停止清除。此操作可以不直接使用吸引器清除周圍血腫，避免了因吸力控制不當損傷正常腦組織及小穿支血管引起的新鮮出血，故腦通道系統(tǒng)可以解決此種缺點[16]。手術過程中改變腦造通管鞘方向，可以直視下完全清除腦內血腫并徹底止血，創(chuàng)面貼附止血紗布，必要時使用明膠海綿。有時寧可殘留少許牢固的血凝塊，清除血腫后在血腫腔內留置引流管，術后復查CT，如殘余血腫較多，可以經引流管注入尿激酶促進血塊溶解排出。

綜上所述，神經內鏡技術的進步推動了神經內鏡手術在自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血中的臨床應用。神經內鏡手術相比于顯微鏡手術治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血，臨床療效顯著，手術時間縮短，術中出血量減少，血腫清除率提高，再出血發(fā)生率低，并發(fā)癥發(fā)生率降低，可以改善患者預后，安全性較高。微球囊輔助腦造通器提高了神經內鏡手術的可視性及安全性，在保證降低手術人為創(chuàng)傷的條件下，達到了微侵襲神經外科所要求的以最小創(chuàng)傷取得最佳手術效果的目的，進一步擴大了神經內鏡在神經外科領域的應用范圍，具有較高的臨床應用價值。最后，必須強調：腦出血手術的主要目的是降顱壓、減低血腫的損傷，而不能為了清血腫而清血腫，追求影像學的完美，而使正常腦組織的意外損傷。