宓云峰，賈學(xué)文，朱迎春

[寧波市第一醫(yī)院（浙江大學(xué)寧波醫(yī)院） 骨科，浙江 寧波 315010]

隨著交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷的增加，膝關(guān)節(jié)外傷越來越多見，后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折在臨床也較為常見[1]。以往的文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，國內(nèi)外學(xué)者多數(shù)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越成熟，國內(nèi)外很多學(xué)者選擇在關(guān)節(jié)鏡下治療，也取得了較好的臨床療效[4-7]。但是，臨床上目前仍然缺乏一套公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[8]，尤其對于固定方式的選擇，臨床上仍然存在很多爭議。因此，本研究設(shè)計(jì)了一種PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的固定方法?；仡櫺苑治霰驹菏罩蔚?6 例PCL 脛骨側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折患者，采用關(guān)節(jié)鏡下縫線固定結(jié)合Endo-Button 固定，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2018年6月本科收治的16例PCL 脛骨側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折患者。其中，男10 例，女6 例；年齡23～56 歲，平均38 歲。交通事故傷11例，運(yùn)動(dòng)損傷5 例，1 例合并股骨干骨折，1 例合并外踝骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為新鮮骨折，手術(shù)時(shí)間為傷后3 ～10 d，平均7 d。手術(shù)指征包括：①閉合性PCL 損傷；②PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折部分移位；③PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折完全移位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②膝關(guān)節(jié)周圍其他軟組織損傷；③內(nèi)外側(cè)副韌帶或前交叉韌帶損傷。

1.2 臨床表現(xiàn)

16 例患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹和屈伸活動(dòng)受限。術(shù)前在麻醉狀態(tài)下行后抽屜試驗(yàn)（+），所有患者常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X 線、三維重建CT 平掃和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關(guān)節(jié)主觀評分，術(shù)前為（48.6±3.4）分。術(shù)前Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分為（36.6±2.2）分。

1.3 典型病例

患者 男，27 歲，車禍致左膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限2 h 入院。查體：左膝腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)陽性，后抽屜試驗(yàn)陽性。診斷：左膝PCL 止點(diǎn)撕脫性骨折。術(shù)前CT 和MRI 示PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，骨折塊移位。見圖1。

1.4 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，仰臥位，大腿根部放置氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。通過高位前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡鏡頭，采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)操作器械。按序檢查整個(gè)膝關(guān)節(jié)，評估關(guān)節(jié)軟骨、內(nèi)外側(cè)半月板以及前交叉韌帶損傷情況，處理相應(yīng)的合并損傷。將關(guān)節(jié)鏡鏡頭從高位前外側(cè)入路經(jīng)PCL和股骨內(nèi)髁間隙插入后內(nèi)側(cè)室，監(jiān)視下做高位膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路。從該入路插入刨刀、射頻，清理脛骨側(cè)撕脫骨塊底部的淤血塊、纖維瘢痕組織以及游離小碎骨片。手術(shù)固定示意圖見圖2。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查所示Fig. 1 Imaging examinations before operation

圖2 PCL 手術(shù)固定示意圖Fig. 2 Schematic diagram of surgical fixation of posterior cruciate ligament

通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，用抓線鉗將PDS-Ⅱ縫線一側(cè)從PCL 前側(cè)繞過，另一側(cè)從PCL 后側(cè)繞過，取抓線鉗將PDS-Ⅱ縫線兩頭從膝后內(nèi)側(cè)入路抓出，取愛惜邦5 號線1 根，將PDS-Ⅱ縫線作為引線，將愛惜邦5 號線固定在PCL 后側(cè)，用打結(jié)器在撕脫骨塊上方打SMC 結(jié)，將PCL 止點(diǎn)捆扎?。▓D3A ～B），在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個(gè)長約1.5 cm 的切口，從前內(nèi)側(cè)入路插入PCL 脛骨隧道定位器，用2 mm 導(dǎo)針從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向脛骨后側(cè)PCL 止點(diǎn)處鉆一個(gè)骨隧道（圖3C ～D）。順著骨隧道將細(xì)鋼絲絆送入關(guān)節(jié)腔，通過細(xì)鋼絲絆將固定縫線兩端從骨隧道拉出后，將PCL 脛骨隧道定位器鉤端置于骨塊上，將骨塊向后推壓，進(jìn)行臨時(shí)復(fù)位固定。調(diào)整固定縫線使其從骨塊后上方跨過，做前抽屜試驗(yàn)，同時(shí)拉緊縫線，復(fù)位固定骨塊，取Endo-Button 1 枚，將縫線穿過Endo-Button 后打結(jié)，完成固定，C 臂機(jī)透視見脛骨撕脫骨塊及Endo-Button 固定位置良好。最后，在鏡下確認(rèn)骨塊復(fù)位、PCL 張力恢復(fù)、屈伸膝關(guān)節(jié)見骨塊固定牢固、無移位，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合 切口。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)過程Fig. 3 Arthroscopic procedure

圖4 術(shù)后左膝關(guān)節(jié)X 線片F(xiàn)ig. 4 X-ray of left knee after surgery

1.5 術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、止痛處理，術(shù)后24 h 內(nèi)予以膝關(guān)節(jié)冰敷，麻醉蘇醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)等長收縮，伸直位支具固定。4 周后開始功能鍛煉及負(fù)重，6 ～8 周后逐步恢復(fù)日常生活。術(shù)后定期隨訪，以了解膝關(guān)節(jié)松弛度、屈伸活動(dòng)度以及骨折復(fù)位和愈合情況。按Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，了解患肢整體功能恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組16 例患者，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后復(fù)查X 線示骨折復(fù)位滿意。見圖4。未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓和內(nèi)固定松動(dòng)移位等并發(fā)癥。16 例患者均獲得6 ～36 個(gè)月隨訪，平均19.2 個(gè)月。術(shù)后6 ～8周所有骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折明顯移位。術(shù)后3 個(gè)月，所有患者后抽屜試驗(yàn)均為陰性，1 例患者訴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)仍偶有疼痛，對癥處理后緩解；另1 例患者屈曲輕度受限，經(jīng)過積極康復(fù)指導(dǎo)后恢復(fù)良好。16 例患者IKDC 膝關(guān)節(jié)主觀評分為（93.8±3.2）分，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為（93.6±2.3）分，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 治療前后IKDC 和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分 比較 （分，±s）Attached table Comparison of IKDC and Lysholm score before and after surgery between the two groups （score，±s）

附表 治療前后IKDC 和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分 比較 （分，±s）Attached table Comparison of IKDC and Lysholm score before and after surgery between the two groups （score，±s）

組別 IKDC 膝關(guān)節(jié) 主觀評分Lysholm 膝關(guān)節(jié) 功能評分術(shù)前 48.6±3.4 36.6±2.2術(shù)后6 個(gè)月 93.8±3.2 93.6±2.3 t 值 37.17 67.47 P 值 0.000 0.000

3 討論

PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是一種比較常見的損傷類型。目前，治療膝關(guān)節(jié)PCL 的手術(shù)方法較多。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道，膝關(guān)節(jié)后路切開復(fù)位空心釘、螺釘或張力帶鋼絲固定臨床效果好。CHEN 等[10]報(bào)道，用帶齒鋼板空心拉力螺釘固定可以取得不錯(cuò)的臨床療效。DOMNICK 等[11]比較了4 種不同固定方式的生物力學(xué)強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)懸吊鋼板固定的生物力學(xué)強(qiáng)度最大。有學(xué)者[12]建議，通過膝關(guān)節(jié)后方小切口縫線橋技術(shù)固定，SAWYER 等[13]認(rèn)為，縫線橋固定的生物力學(xué)強(qiáng)度要明顯高于螺釘固定和傳統(tǒng)縫合固定。但上述方法創(chuàng)傷較大，顯露及操作比較困難，容易損傷血管神經(jīng)，對于較小的骨塊或粉碎的骨塊很難取得理想的固定。

PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的治療方案仍存在爭議。有文獻(xiàn)報(bào)道，切開復(fù)位技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)都能取得較好的臨床療效[14]和生物力學(xué)強(qiáng)度[15]，關(guān)鍵取決于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。螺釘固定僅適合撕脫骨塊較大的患者，但螺釘尾部突起容易引起撞擊，對韌帶及膝關(guān)節(jié)屈伸功能造成影響，且螺釘需要二次取出，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦；鋼絲固定柔韌性差，存在應(yīng)力較為集中和骨塊切割等問題，仍需二次手術(shù)拆除。目前臨床尚缺乏既能使骨折塊解剖復(fù)位又能較好地恢復(fù)PCL 張力的更有效的治療方法[16]。2001年，KIM 等[17]運(yùn)用后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折。有學(xué)者采用雙后內(nèi)入路關(guān)節(jié)鏡下綁扎固定“Y”形骨隧道技術(shù)Tight Rope 固定治療PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，都取得了較好的臨床療效[18-20]。為使臨床操作更便捷，筆者在此基礎(chǔ)上嘗試采用單后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下捆扎固定PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，對16 例急性PCL 撕脫性骨折的患者采用關(guān)節(jié)鏡下縫線固定結(jié)合Endo-Button治療，也取得了滿意的臨床效果。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)比傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療此類骨折，具有創(chuàng)傷小和不易損傷血管神經(jīng)的優(yōu)點(diǎn)，可以對膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面探查，及時(shí)處理其他合并損傷（如半月板損傷、前交叉韌帶損傷和軟骨損傷等），直接清除脫落的小碎骨片和血凝塊，并且能確保骨折塊在關(guān)節(jié)鏡直視下精確復(fù)位，還可判斷膝關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)PCL 的張力及功能是否正常。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下縫線固定結(jié)合Endo-Button技術(shù)可用于急性PCL 脛骨側(cè)止點(diǎn)撕脫性骨折、部分移位或完全移位者，尤其適用于粉碎型骨折和骨塊較小的骨折，手術(shù)操作簡便、微創(chuàng)、固定可靠，術(shù)后恢復(fù)快，短期臨床療效較好。但也存在其局限性，如：納入的病例數(shù)偏少、缺乏相應(yīng)的對照組和隨訪時(shí)間偏短等，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。