周宙，譚麗娟，陳茂華

[三峽大學(xué)中醫(yī)醫(yī)院（宜昌市中醫(yī)醫(yī)院） 骨傷一科，湖北 宜昌 443000]

局部應(yīng)用富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是肌肉骨骼組織再生的一種新興治療方法，自1987年首次用于心臟手術(shù)以來(lái)，其應(yīng)用呈指數(shù)增長(zhǎng)并逐漸普及[1]。PRP 也廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）和軟骨退變（cartilage degeneration，CD）的治療[2]。研究[3]表明，含高濃度轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF）等生長(zhǎng)因子的血小板α 顆粒是骨關(guān)節(jié)炎修復(fù)和促進(jìn)軟骨生長(zhǎng)的重要介導(dǎo)因子。體外和幾種動(dòng)物模型中的研究顯示，通過(guò)調(diào)控核轉(zhuǎn)錄因子-κβ（nuclear factor κβ，NF-κβ）、 腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-a，TNF-α）和基質(zhì)金屬蛋白酶-13（matrixmetalloproteinase-13，MMP-13）的表達(dá)，PRP 可抑制軟骨降解，并增強(qiáng)內(nèi)源性或外源性軟骨修復(fù)[4]。有臨床研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）表明，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用PRP 可以改善臨床癥狀和緩解疼痛，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中也有同樣的效果[5]。由于關(guān)節(jié)鏡常用于OA 治療，評(píng)價(jià)圍手術(shù)期應(yīng)用PRP 能否對(duì)OA 患者結(jié)局改善起到影響，具有一定的臨床意義。本研究通過(guò)與單純關(guān)節(jié)鏡治療比較，采用雙盲RCT 評(píng)估關(guān)節(jié)鏡術(shù)中PRP 注射后，對(duì)膝關(guān)節(jié)退行性病變患者疼痛緩解、功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年12月本院就診的69 例非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛患者為研究對(duì)象，影像學(xué)證實(shí)為OA，而且至少經(jīng)過(guò)12 周保守治療但失敗，然后轉(zhuǎn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)X 射線攝片Kellgren-Lawrence 分級(jí)或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）成像的改良Outbridge 分級(jí)，OA Ⅱ～Ⅳ階段，伴或不伴半月板病變。根據(jù)研究方案，只列入選擇全身麻醉的患者（制備PRP 需要額外抽取患者血液，清醒狀態(tài)的患者不滿足雙盲設(shè)計(jì)原則）。排除標(biāo)準(zhǔn)：因年齡或精神狀態(tài)無(wú)法提供知情同意的患者；外科手術(shù)選擇再生手術(shù)（微骨折，自體軟骨細(xì)胞植入）；局部或全身感染；最近3 個(gè)月內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射；風(fēng)濕??；OA 患者局限性軟骨損傷側(cè)副韌帶的不穩(wěn)定性＞Ⅱ級(jí)；免疫抑制；癌癥或其他嚴(yán)重的疾??；不能使用自體輸血產(chǎn)品；有可能隨訪失訪的情況。其中，1 例患者無(wú)法提供知情同意，2 例患者最近3 個(gè)月內(nèi)接受皮質(zhì)類固醇注射治療，3 例患者使用自體輸血產(chǎn)品，5 例患者失訪，這些患者被排除在本次研究之外，最終58 例患者納入本次研究。本研究方案得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

最終共58 例患者隨訪至研究結(jié)束，持續(xù)接受了12 個(gè)月的隨訪。PRP 組患者術(shù)中平均接受4 ml 的PRP 治療，對(duì)照組除未接受PRP 治療外，其他治療方式與PRP 組相同。兩組患者年齡、性別、手術(shù)側(cè)和術(shù)中軟骨等級(jí)無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 患者臨床結(jié)局評(píng)估

臨床結(jié)局通過(guò)患者術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量3 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用100 mm 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）評(píng)估患者疼痛情況；采用Lysholm 評(píng)分（Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表）評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能；采用SF-36 簡(jiǎn)易生活質(zhì)量評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量。由于PRP 效應(yīng)是暫時(shí)性的，故主要終點(diǎn)設(shè)定為隨訪6 個(gè)月時(shí)的疼痛情況。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

膝關(guān)節(jié)鏡檢查根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)操作程序（standard operating procedure，SOP）進(jìn)行，患者處于仰臥位，使用充氣止血帶后，通過(guò)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，30°關(guān)節(jié)鏡下徹底檢查膝蓋關(guān)節(jié)及其軟骨表面，采用HOOK 手工確認(rèn)十字韌帶和兩個(gè)半月板的完整性與固定性。完成關(guān)節(jié)鏡干預(yù)（軟骨清創(chuàng)術(shù)，部分半月板切除術(shù)）后，將沖洗液抽空。隨機(jī)分配到PRP 組的患者，肘部采集外周靜脈血15 ml。使用ACP 系統(tǒng)制備PRP，將血液以1 500 r/min 離心5 min，并分成3 份，第2 個(gè)無(wú)菌注射器中分離血小板，通過(guò)前外側(cè)入口直接注入。不進(jìn)行任何引流，閉合切口，立即允許完全承重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用Kolmogorow-Smirnow 檢驗(yàn)識(shí)別正態(tài)分布。使用t檢驗(yàn)分析具有正態(tài)分布的指標(biāo)變量，Levene 檢驗(yàn)用于未配對(duì)的獨(dú)立樣本檢測(cè)差異。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。如果不能預(yù)先確定正態(tài)分布，則執(zhí)行非參數(shù)方法的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以此控制兩組間隨機(jī)化的質(zhì)量。2 個(gè)以上配對(duì)的非正態(tài)分布樣本用Friedman 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。使用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)分析分類數(shù)據(jù)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后6 周時(shí)疼痛均明顯下降，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，PRP組患者疼痛評(píng)分進(jìn)一步下降至（0.9±0.1）分，對(duì)照組僅下降至（2.3±0.4）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，兩組患者VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.163）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Lysholm 評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前Lysholm 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分顯示，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善。PRP 組患者術(shù)后6 和12 個(gè)月時(shí)Lysholm 評(píng)分明顯高于術(shù)前評(píng)分，也高于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)Lysholm 評(píng)分（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后SF-36 身體健康和心理健康評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前SF-36 身體健康和心理健康評(píng)分均無(wú)差異。生活質(zhì)量SF-36 評(píng)分顯示，PRP 組SF-36身體健康評(píng)分在術(shù)后6 周達(dá)到峰值。SF-36 心理健康評(píng)分術(shù)后6 周、6 個(gè)月和12 個(gè)月均明顯高于對(duì)照組，且同樣是在術(shù)后6 周時(shí)分值最高。見(jiàn)表4 和5。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation （score，±s）

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation （score，±s）

注：t1 值和P1 值為術(shù)后6 周與術(shù)前比較；t2 值和P2 值為術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前比較；t3 值和P3 值為術(shù)后12 個(gè)月與術(shù)前比較

組別 術(shù)前 術(shù)后6 周 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t1 值 P1 值 t2 值 P2 值 t3 值 P3 值PRP 組（n =24） 7.4±1.2 2.5±1.1 0.9±0.1 1.4±0.6 3.82 0.024 8.18 0.009 4.97 0.015對(duì)照組（n =34） 7.8±2.3 2.6±0.8 2.3±0.4 1.6±0.8 3.19 0.027 3.48 0.021 4.36 0.016 t 值 1.73 0.81 9.33 2.37 P 值 0.225 0.733 0.008 0.163

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Lysholm 評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Lysholm scores between the two groups before and after operation （score，±s）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Lysholm 評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Lysholm scores between the two groups before and after operation （score，±s）

注：t1 值和P1 值為術(shù)后6 周與術(shù)前比較；t2 值和P2 值為術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前比較；t3 值和P3 值為術(shù)后12 個(gè)月與術(shù)前比較

組別 術(shù)前 術(shù)后6 周 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t1 值 P1 值 t2 值 P2 值 t3 值 P3 值PRP 組（n =24） 41.7±16.5 51.5±22.1 77.5±19.8 83.2±18.2 0.98 0.629 6.84 0.011 12.66 0.003對(duì)照組（n =34） 42.1±18.5 46.5±20.1 65.6±19.9 70.5±17.1 0.38 0.382 3.27 0.024 10.17 0.001 t 值 2.32 2.90 3.43 10.14 P 值 0.164 0.045 0.033 0.007

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后SF-36 身體健康評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of SF-36 physicalfitness score between the two groups before and after operation （score，±s）

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后SF-36 身體健康評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of SF-36 physicalfitness score between the two groups before and after operation （score，±s）

注：t1 值和P1 值為術(shù)后6 周與術(shù)前比較；t2 值和P2 值為術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前比較；t3 值和P3 值為術(shù)后12 個(gè)月與術(shù)前比較

組別 術(shù)前 術(shù)后6 周 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t1 值 P1 值 t2 值 P2 值 t3 值 P3 值PRP 組（n =24） 25.4±7.0 33.9±10.3 29.9±10.5 31.4±10.1 11.38 0.005 4.93 0.018 3.48 0.021對(duì)照組（n =34） 24.7±5.6 25.6±9.6 27.1±11.5 30.1±10.7 1.38 0.257 3.18 0.042 3.09 0.025 t 值 2.13 16.98 1.99 0.47 P 值 0.182 0.001 0.077 0.438

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后SF-36 心理健康評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of SF-36 mental health score between the two groups before and after operation （score，±s）

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后SF-36 心理健康評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of SF-36 mental health score between the two groups before and after operation （score，±s）

注：t1 值和P1 值為術(shù)后6 周與術(shù)前比較；t2 值和P2 值為術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前比較；t3 值和P3 值為術(shù)后12 個(gè)月與術(shù)前比較

組別 術(shù)前 術(shù)后6 周 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 t1 值 P1 值 t2 值 P2 值 t3 值 P3 值PRP 組（n =24） 24.6±9.4 62.4±11.0 56.7±11.3 53.9±11.3 14.68 0.002 5.15 0.016 4.93 0.018對(duì)照組（n =34） 25.2±8.6 51.4±12.6 45.0±10.0 40.1±10.7 9.20 0.004 6.89 0.012 3.10 0.027 t 值 0.41 16.29 10.69 3.30 P 值 0.491 0.001 0.004 0.025

3 討論

本研究表明，術(shù)中使用PRP 與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)退行性病變的臨床結(jié)局優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡單獨(dú)治療，能夠降低VAS 評(píng)分，并增加Lysholm 和SF-36 評(píng)分，提示PRP 具有緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和提高患者生活質(zhì)量的作用。此外，PRP 組患者膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后6 個(gè)月顯著改善，且優(yōu)于單獨(dú)關(guān)節(jié)鏡治療。以往研究[6]證實(shí)，PRP 能夠有效治療年輕健康的運(yùn)動(dòng)損傷患者，而本研究則證實(shí)PRP 對(duì)中至重度OA 患者也有同樣的作用。

BRAUN 等[7]研究表明，富含白細(xì)胞的血小板制劑（leukocyte-rich formulations，LR-PRP）和紅細(xì)胞濃縮物明顯增加了細(xì)胞的死亡率。TNF-α 是炎癥的關(guān)鍵介質(zhì)，軟骨細(xì)胞TNF-α 濃度與OA 相關(guān)疼痛直接相關(guān)[8]。TNF-α 在LP-PRP 中含量較低，通過(guò)LP-PRP 直接減少循環(huán)中TNF-α 含量是PRP 明顯降低VAS評(píng)分的重要原因。本組患者術(shù)中應(yīng)用PRP 后隨訪12個(gè)月，Lysholm 評(píng)分明顯改善。PRP 可減少關(guān)節(jié)積液和腫脹時(shí)間，從而擴(kuò)展運(yùn)動(dòng)范圍和活動(dòng)水平。PRP通過(guò)暫時(shí)恢復(fù)促炎和抗炎間的生理平衡，能夠在一段有限的時(shí)間內(nèi)改善疼痛和功能，但不能修復(fù)結(jié)構(gòu)受損組織，這也可能是PRP 治療嚴(yán)重OA 失敗的原 因[9-11]。此外，本研究顯示，關(guān)節(jié)鏡檢查減輕疼痛的效果與同時(shí)使用PRP 無(wú)關(guān)，兩組患者術(shù)后6 周和術(shù)后12 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分無(wú)差異，HAK 等[12]研究結(jié)果與本研究類似。值得注意的是，既往大多數(shù)研究不能為關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)和部分半月板切除術(shù)治療退行性病變提供統(tǒng)計(jì)支持[13]。本研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且術(shù)中使用PRP 是OA 治療的有效手段，PRP 能夠減少關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥也是術(shù)中使用PRP 的重要理由[14]。

本研究存在一些局限性，隨機(jī)化分組程序?qū)е聝山M參與人數(shù)不等。由于PRP 影響暫時(shí)，后續(xù)隨訪至術(shù)后12 個(gè)月，未能發(fā)現(xiàn)PRP 潛在的長(zhǎng)期影響。本研究未分析血小板或白細(xì)胞濃度在PRP 中的含量是否有影響，因本研究在手術(shù)室內(nèi)使用雙注射器技術(shù)直接準(zhǔn)備制劑，可立即應(yīng)用。本研究評(píng)估的臨床結(jié)局注重患者術(shù)后疼痛和膝關(guān)節(jié)功能等主觀方面，但缺乏白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、超聲檢查評(píng)估積液量或運(yùn)動(dòng)范圍等客觀參數(shù)。

綜上所述，本研究表明，對(duì)于退行性半月板或軟骨病變，關(guān)節(jié)內(nèi)PRP 應(yīng)用可能是膝關(guān)節(jié)鏡檢查中相當(dāng)有效的額外治療，可在6 ～12 個(gè)月的有限時(shí)間內(nèi)明顯減輕疼痛并改善功能，患有嚴(yán)重OA 的患者可能無(wú)法從此過(guò)程中受益。進(jìn)一步的研究包括在同等分組中尋求更多患者，以及隨訪24 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)確認(rèn)PRP 的效果。