葉輝，任秋生，朱峰，楊丹峰，張鴻燕

（1.鄞州人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 寧波 315100；2.鄞州人民醫(yī)院 骨科，浙江 寧波 315100； 3.海曙二院 麻醉科，浙江 寧波 315000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc disease，LDH）是骨科臨床常見病癥，由于腰椎間盤長期承受體重壓迫，在缺氧缺血狀態(tài)下極易導致椎間盤退行性改變的發(fā)生，從而壓迫馬尾神經或神經根，也可使纖維環(huán)破裂，進而促使髓核向外突出，導致發(fā)病[1]。有研究[2]顯示，LDH 大都以中年患病群體為主，臨床發(fā)病率高達40.00%，且有年輕化趨勢。近年來，隨著人們生活水平的日益提高，患者對疾病治療的期望值也越來越高，以往僅是緩解或解除患者痛苦已無法滿足其需求，現需要一種更為科學有效的手術方法，能夠降低術后并發(fā)癥、促進腰椎功能恢復、提高生活質量及恢復正常工作能力[3]。傳統(tǒng)開放性手術能夠將病變髓核組織有效摘除，使腰椎疼痛癥狀得以緩解，但也極易破壞患者賴以維持平衡的腰椎解剖結構，造成腰椎不穩(wěn)，且創(chuàng)傷性較大，術中出血量多，術后恢復緩慢，預后效果較差[4]。隨著現代顯微外科醫(yī)療技術水平的不斷提高，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術已逐漸用于骨科相關疾病的治療，并取得了一定的治療效果[5]。本研究選取2016年1月-2017年12月鄞州人民醫(yī)院所收治的LDH 患者作為臨床研究對象，并就不同麻醉下經皮椎間孔鏡髓核摘除術在LDH 患者中的臨床應用價值予以探討和分析?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取鄞州人民醫(yī)院所收治的110 例LDH 患者作為研究對象，采用隨機數字表法將入選研究對象隨機分為觀察組56 例和對照組54 例。觀察組中，男30 例，女26 例；年齡31 ～69 歲，平均（46.87±5.79）歲；病程0.7 ～7.0年，平均（3.82±0.50）年。對照組中，男29 例，女25 例；年齡32 ～70 歲，平均（46.93±5.81）歲；病程0.6 ～7.0年，平均（3.81±0.49）年。兩組患者在性別、年齡和病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①與《外科學》[6]中關于LDH 的臨床診斷標準相符合，并經CT 或核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學檢查確診；②經保守治療后癥狀無明顯緩解或反復發(fā)作，并符合經皮椎間孔鏡髓核摘除術的手術適應證；③臨床資料完整，可以判定療效；④對本研究目的意義知悉，并簽署知情同意書。排除標準：①心、腦、肺、肝和腎等重要臟器功能不全者；②惡性腫瘤及全身系統(tǒng)性疾病者；③既往存在同節(jié)腰椎手術史者；④精神類疾病及意識障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組麻醉方案觀察組給予腰硬聯合麻醉方案。于患側L3-4間隙處行麻醉阻滯，當腦脊液出現回流后，注入1.5 ml 濃度為0.50%的鹽酸布比卡因注射液（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022839），手術過程中依照患者的實際情況，注入0.1 ml/kg 濃度為1.50%的鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：中國大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20065387）維持麻醉。

1.2.2 對照組麻醉方案對照組給予氣管插管全麻方案。采用2.5 mg/kg 丙泊酚注射液（生產廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079）、2.0 mg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076）和0.6 mg/kg 羅庫溴銨注射液（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123188）進行誘導，采用濃度為0.80%的七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172）加60.00% N2O 和40.00% O2進行麻醉維持。

1.2.3 手術方法兩組均行經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療。取患者俯臥位，完成消毒鋪巾處理，并于經皮椎間孔鏡的全程監(jiān)護下開展手術操作。對于中央型LDH 患者行后路椎板間隙術，于棘突中線位置附近的3 cm 處經皮穿刺；對于旁中央型LDH 患者行椎間孔鏡手術，于棘突中線位置附近的12 cm 處經皮穿刺；對于外側型LDH 患者行楊氏椎間孔鏡術，于棘突中線位置附近的10 cm 處經皮穿刺。成功穿刺后，將針芯拔出并注射對比劑，于椎間孔鏡的直視下將椎間盤突出位置及病變程度分別予以確定，插入導絲并將穿刺針拔除，沿導絲插入導管以擴大手術通道，并于椎間孔鏡下將病變椎間盤髓核組織徹底摘除，用生理鹽水對其進行仔細清洗，行椎間盤消融減壓術后關閉切口。

1.3 觀察指標

分別于術前和術后24 h 對兩組患者的各項功能指標和臨床治療情況進行比較和分析。認知功能障礙采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）和簡易精神狀態(tài)檢查量表（minimental state examination，MMSE）予以評定，MoCA 包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8 個認知領域的11 個檢查項目，總分為30 分，分值在26 分以下表示存在認知功能障礙，分值越低表示認知障礙越嚴重。MMSE包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間等7 個方面的30個檢查項目，總分為30 分，分值在27 分以下表示存在認知功能障礙，分值越低表示認知障礙越嚴重。疼痛程度采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）予以評定，VAS 評分標準為0 ～10 分，0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍。功能障礙采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）予以評定，ODI 是由疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活和旅游等10 個方面的問題組成，每個問題6 個選項，每個問題的得分為0 ～5 分，記分方法為：實際得分/50×100%，所得數值越高表明功能障礙越嚴重。臨床療效采用Macnab 療效評定標準予以評定，優(yōu)：腰腿痛消失，下肢感覺運動正常，活動無受限；良：偶有輕微腰腿疼痛但不影響工作和生活；可：腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術后癥狀無改善，甚至加重，需長期使用止痛劑。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對本研究所得數據進行統(tǒng)計學處理和分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MoCA 及MMSE 評分情況的比較

觀察組患者術后的MoCA 評分（28.25±3.94）分和MMSE 評分（29.72±4.08）分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS 評分和ODI 指數比較

與對照組比較，觀察組患者術后VAS 評分（2.97±0.40）分和ODI 指數（20.54±3.16）%明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床治療情況比較

與對照組比較，觀察組術后臨床治療效果達到優(yōu)的比率66.07%（37/56）和總的優(yōu)良率94.64%（53/56）明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者MoCA 和MMSE 評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of MoCA and MMSE scores between the two groups （score，±s）

表1 兩組患者MoCA 和MMSE 評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of MoCA and MMSE scores between the two groups （score，±s）

組別MoCA 評分 MMSE 評分術前 術后 術前 術后觀察組（n =56） 28.27±3.93 28.25±3.94 29.80±4.10 29.72±4.08對照組（n =54） 28.23±3.92 26.01±3.71 29.89±4.11 27.03±3.81 t 值 0.19 3.07 0.12 3.58 P 值 1.794 0.003 2.037 0.001

表2 兩組患者VAS 評分和ODI 指數比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS score and ODI index between the two groups （±s）

表2 兩組患者VAS 評分和ODI 指數比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS score and ODI index between the two groups （±s）

組別VAS 評分/分 ODI 指數/%術前 術后 術前 術后觀察組（n =56） 3.95±0.51 2.97±0.40 35.70±4.68 20.54±3.16對照組（n =54） 3.92±0.50 3.73±0.48 35.83±4.69 26.72±3.78 t 值 0.31 9.00 0.15 9.29 P 值 0.986 0.000 1.925 0.000

表3 兩組患者臨床治療情況比較 例（%）Table 3 Comparison of the efficacy between the two groups n（%）

3 討論

LDH 的致病因素相對較多，其中以纖維環(huán)破裂、椎間盤變性、壓迫神經根或馬尾神經以及髓核突出刺激等為主要病因[7]。有臨床研究[8]顯示，LDH 患者病發(fā)時多伴有不同程度的腰腿疼痛癥狀，使患者的工作、學習和生活受到嚴重影響。據文獻[9]報道，由于傳統(tǒng)開放性手術對患者機體的創(chuàng)傷相對較大，患者恢復時間相對較長，再加之潛在的脊柱不穩(wěn)定性，這些因素都在一定程度上促使LDH 的外科治療逐漸呈現微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢。經皮椎間孔鏡治療LDH 作為一種微創(chuàng)治療技術，具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少和恢復迅速等優(yōu)點，對于脫出、游離、巨大突出的髓核組織，經皮椎間孔鏡可以在直視狀態(tài)下切除受壓神經根，從而達到直接減壓的目的，也不會對脊柱生物穩(wěn)定性造成破壞，臨床治療效果較為確切和顯著[10]。

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術對于麻醉的要求相對較高，手術麻醉方式的選擇對于保證手術順利進行及患者術后康復具有重要意義。相關研究[11]表明，全身麻醉是臨床上較為常用的一種麻醉方式，其麻醉效果往往較為明顯，但術中極易對患者的神經功能造成損傷，并對患者的預后造成嚴重影響。腰硬聯合麻醉是將脊麻和硬膜外阻滯兩者有機結合，不但可以發(fā)揮脊麻起效迅速、效果確切、肌肉松弛和局麻藥用量小的優(yōu)勢，還可以發(fā)揮硬膜外麻醉可任意延長麻醉時間、便于控制平面和術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，并逐漸成為下肢和下腹部手術麻醉的首選方案[12]。

本研究采用腰硬聯合麻醉下經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療LDH 患者，對患者進行認知功能障礙的評估后發(fā)現，觀察組患者術后MoCA 評分和MMSE 評分均明顯高于對照組，這與孔維軍等[13]的研究報道相一致，可見腰硬聯合麻醉方案下行經皮椎間孔鏡髓核摘除術，可以使LDH 患者的認知能力和精神狀態(tài)顯著改善，表明腰硬聯合麻醉對患者腦組織的損傷程度低于氣管插管全麻。本研究還對患者疼痛程度及功能障礙進行評估，發(fā)現觀察組患者術后VAS 評分和ODI指數均明顯低于對照組，這與王沖[14]的臨床研究相符合。據此推測，可能是由于腰硬聯合麻醉方案能夠有效切斷經皮椎間孔鏡髓核摘除術的傷害刺激傳導，可以大幅度減輕患者術后疼痛，從而達到鎮(zhèn)痛的目的，有助于患者康復，改善患者功能障礙。本研究通過對臨床治療情況的評價后發(fā)現，觀察組患者手術后臨床治療效果達到優(yōu)的比率和總的優(yōu)良率均明顯高于對照組，這與石燕會[15]的研究報道相一致。說明腰硬聯合麻醉方案可以通過緩解疼痛及改善認知等功能障礙，進一步提高經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療LDH 患者的臨床效果。

綜上所述，腰硬聯合麻醉下經皮椎間孔鏡髓核摘除術對于LDH 患者認知功能的改善、疼痛癥狀的緩解和臨床治療效果的提升均有積極的現實意義。