郭欣，呂小慧，李寧宇，石棟立，唱榮艷，陳蘆斌

（空軍第九八六醫(yī)院 全軍腹腔鏡中心，陜西 西安 710054）

現(xiàn)有的專家共識認為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉在內(nèi)的膽囊良性疾病的首選治療方式[1]。部分膽石癥患者就診時可出現(xiàn)急性發(fā)作的膽囊三角區(qū)水腫，或長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的萎縮性膽囊炎，或膽囊存在先天變異的膽囊管，此類疾病稱之為復(fù)雜性膽囊結(jié)石。復(fù)雜性膽囊結(jié)石需要外科手術(shù)的干預(yù)，但是術(shù)中極易因膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)辨認不清而造成醫(yī)源性的膽道損傷，應(yīng)該引起所有肝膽外科醫(yī)生的重視[2-4]。最新的3D腹腔鏡成像系統(tǒng)，與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡相比，清晰度明顯增加，腹腔臟器的前后縱深感明顯增強，血管、筋膜的層次感更強，在理論上可有助于更好地顯示膽囊三角區(qū)的結(jié)構(gòu)，從而實現(xiàn)在復(fù)雜性膽囊切除術(shù)中對三角區(qū)的處理。本研究通過前瞻性隨機對照的方法，納入復(fù)雜性膽石癥患者，對比3D與2D腹腔鏡在復(fù)雜性膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隨機對照的研究方法，選取2014年1月-2016年1月根據(jù)入組和排除標準連續(xù)收集的需行復(fù)雜性膽囊切除術(shù)的患者的臨床病例資料。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有入組患者均簽署知情同意書。

納入標準：①年齡18～75歲，性別不限；②急性膽囊炎發(fā)作72 h，或超聲提示膽囊壁增厚0.4 mm，呈“雙邊”影；③萎縮性膽囊炎，膽囊壁增厚＞0.4 mm，膽囊直徑＜5 cm，超聲提示膽囊收縮功能下降；④膽囊管或膽囊頸部結(jié)石崁頓；⑤既往上腹部手術(shù)史；⑥慢性膽囊炎每年發(fā)作≥3次；⑦術(shù)前磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示膽囊三角存在變異。排除標準：①單純膽囊結(jié)石或息肉，無右上腹不適癥狀；②術(shù)中冰凍或術(shù)后病理提示為膽囊癌；③膽囊結(jié)石同時合并膽管結(jié)石；④孕期或哺乳期女性；⑤心肺功能不全不能耐受手術(shù)者；⑥拒絕簽署知情同意書者。

依據(jù)納入和排除標準共計納入復(fù)雜性膽石癥患者100例，按照隨機數(shù)表將患者隨機分為3D腹腔鏡組（n=50例）和2D腹腔鏡組（n=50例）。其中，3D組2例排除入組：1例術(shù)中快速冰凍檢查提示為膽囊癌，1例撤回了知情同意書；2D組2例排除入組：術(shù)中快速冰凍檢查提示為膽囊癌。最終入組患者為3D組48例，2D組48例。3D組中，2例脾切除術(shù)，1例胃大部切除術(shù)，4例肝囊腫開窗減壓術(shù)；Mirizzi綜合征Ⅰ型1例，Ⅱ型1例。2D組中，1例脾切除術(shù)，1例胃穿孔修補術(shù)，2例肝囊腫開窗減壓術(shù)，1例肝血管瘤切除術(shù)，Mirizzi綜合征Ⅰ型1例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、上腹部手術(shù)史、病程、伴隨疾病、疾病類型、吸煙及飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均于術(shù)前完善血、尿、便常規(guī)、生化全套、凝血功能、上腹部超聲和MRCP檢查。術(shù)前3 d給予抗感染治療，手術(shù)當天禁食水。3D組采用蛇牌腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，2D組采用Olympus腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)器械均為常規(guī)腹腔鏡操作器械。

所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。患者全身麻醉氣管插管，頭高腳低、左低右高位。臍部下2 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔，左右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm分別作為操作孔，氣腹壓力設(shè)定為14 mmHg。兩組手術(shù)均從膽囊后三角入路，仔細分離膽囊三角區(qū)，辨認膽囊管、肝總管和膽總管結(jié)構(gòu)。對于本研究中的行復(fù)雜膽囊切除術(shù)的患者而言，三角區(qū)充血水腫、致密粘連，常難以辨認正常的解剖結(jié)構(gòu)。首先，明確從膽囊管到膽囊壺腹的解剖結(jié)構(gòu)，以電鉤由此處開始分離，前后三角交替，順逆結(jié)合，徹底分離膽囊三角區(qū)。筆者經(jīng)驗：膽囊后三角位置恒定，在復(fù)雜性膽囊切除術(shù)中于此入路，逆行切除膽囊，較為安全。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 觀察指標

①手術(shù)情況指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用和引流管留置時間；②隨訪情況。

1.4 隨訪

通過電話與門診隨訪的方式，了解術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡及二次手術(shù)患者。3D組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于2D 組 [（132.2±76.4）vs（156.5±89.3）min，P=0.000；（35.6±35.4）vs（55.9±44.1）ml，P=0.000]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組的中轉(zhuǎn)開腹率（6.3% vs 10.4%，P=0.203）和并發(fā)癥發(fā)生率（20.8% vs 25.0%，P=0.445）無明顯差別。3D與2D組的術(shù)后排氣時間[（48.7±13.2）vs（49.6±14.1）h，P=0.692]、腹腔引流管留置時間 [（3.5±1.1）vs（3.6±1.3）d，P=0.394]、住院時間 [（5.1±1.5）vs（5.2±1.7）d，P=0.311]和住院費用 [（9 874.1±1 927.2）vs（9 698.2±1 790.5）元，P=0.491]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3D組10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，1例患者術(shù)后2 d出現(xiàn)膽漏，每天引流量為100 ml，液體呈黃綠色，保守治療5 d后引流量逐漸減少至痊愈；3例發(fā)生肺炎；7例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，給予降溫等對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后次日出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，引流液呈鮮紅色，量約50 ml，持續(xù)引流2 d后好轉(zhuǎn)；3例發(fā)生切口感染。2D組12例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，3例出現(xiàn)膽漏，量少，保守治療后好轉(zhuǎn)；1例因膽囊管匯入右肝管而造成膽道損傷，中轉(zhuǎn)開腹行右肝管吻合術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好；4例發(fā)生肺炎；8例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后次日出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，量少，觀察治療后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)切口感染。見表3。

2.3 兩組患者遠期隨訪情況比較

全部患者獲得隨訪，隨訪時間12～40個月，中位隨訪時間28個月。3D組消化不良6例，右上腹不適4例，殘余膽囊管結(jié)石2例；2D組消化不良4例，右上腹不適5例，殘余膽囊結(jié)石1例。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups

表3 兩組患者并發(fā)癥類型比較 例（%）Table 3 Comparison of complications in patients with 3D and 2D n（%）

表4 兩組患者隨訪情況比較 例（%）Table 4 Comparison of follow-up situation between the two groups n（%）

3 討論

自腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展以來，便已成為治療膽囊良性疾病的首選治療方式[5]。然而，許多知名的膽道外科專家均認為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是常規(guī)手術(shù)，但是如果在術(shù)中造成醫(yī)源性的膽道損傷，將給患者帶來嚴重的傷害，有時甚至危及生命。筆者總結(jié)原因如下：①病情的復(fù)雜程度：部分患者有長期的膽囊結(jié)石病史，并未及時診治，導(dǎo)致病情長期遷延反復(fù)，形成萎縮性膽囊炎，甚至“瓷化膽囊”，極大地增加了手術(shù)難度；②先天的膽道變異：少部分患者存在先天的膽道變異，文獻[6]報道膽道變異率為0.2%～5.0%，本研究中1例患者膽囊管直接匯入右肝管，致使術(shù)者出現(xiàn)誤判而中轉(zhuǎn)開腹；③術(shù)者的重視程度不足：膽囊切除術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，部分地區(qū)甚至是日間手術(shù)，這在一定程度上降低了醫(yī)務(wù)工作者對該術(shù)式的重視程度。膽囊切除術(shù)雖然是常規(guī)手術(shù)，但仍有手術(shù)風(fēng)險，尤其是對于復(fù)雜性膽石癥患者，手術(shù)難度較大。因此，如何減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)的安全性和有效性，是臨床醫(yī)生追求的目標。

目前，大多數(shù)醫(yī)院的腹腔鏡膽囊切除術(shù)都是在2D成像系統(tǒng)下完成的，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的直視相比，視覺上有35.0%～80.0%的損失，同時缺乏縱深感，在一定程度上限制了初學(xué)者的學(xué)習(xí)效率[6]。自從上世紀90年代以來，3D技術(shù)的引入對腹腔鏡下的操作產(chǎn)生了一定的影響[7]。有研究[8]表明，3D腹腔鏡可以提高學(xué)習(xí)效率，縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線。SMITH等[9]研究發(fā)現(xiàn)，相比于2D腹腔鏡，3D腹腔鏡可以提高操作的準確性，加快動作完成，減少錯誤。

3D腹腔鏡在不同的手術(shù)領(lǐng)域均有較好的發(fā)展。朱懋光等[10]對比了3D和2D腹腔鏡在肝切除術(shù)中的效果，發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡可以縮短手術(shù)時間，為術(shù)者提供高清的三維視覺，有利于肝臟的精細解剖。吳國輝等[11]報道，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡，3D腹腔鏡的三維視野和經(jīng)濟優(yōu)勢具有較好的應(yīng)用前景。洪希周等[12]對比3D和2D腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡可以縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量，具有一定的優(yōu)勢。孟檸等[13]報道，3D腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以有效避免意外損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，并且降低術(shù)者的疲勞程度。

本研究通過前瞻性隨機對照研究，評價3D和2D腹腔鏡在復(fù)雜性膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，3D腹腔鏡可以減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時間，考慮原因為3D成像系統(tǒng)是真實的三維結(jié)構(gòu)，術(shù)者在進行鏡下操作時有較好的縱深感，可以有效減少誤操作。此外，3D腹腔鏡的高清放大系統(tǒng)更利于分辨組織層次，尤其是在復(fù)雜性膽囊切除術(shù)中，膽囊三角常常解剖不清，需要術(shù)者更為精準的操作和辨認，3D腹腔鏡憑借自身的優(yōu)勢可以較好地避免副損傷，從而縮短手術(shù)時間和減少出血量。3D組3例因鏡下止血困難而中轉(zhuǎn)開腹，2D組5例中轉(zhuǎn)開腹，其中4例為止血困難，1例為誤斷右肝管，進一步表明，2D腹腔鏡對組織結(jié)構(gòu)的成像弱于3D腹腔鏡，雖然兩組的中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是本研究樣本量較少，仍需后續(xù)的研究進一步證實。3D組的并發(fā)癥發(fā)生率雖然低于2D組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，亦需后續(xù)進一步的研究。

綜上所述，3D腹腔鏡依靠其高清的視野和良好的縱深感，在復(fù)雜膽囊切除術(shù)中安全有效，并有利于減少患者的出血量和縮短手術(shù)時間，值得臨床推廣應(yīng)用。