劉小麗，龔 林，王一梅，許慧瓊，余漢斌，梁建生

(武漢市疾病預(yù)防控制中心消毒與病媒生物防制所 武漢市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心，湖北 武漢 430015)

醫(yī)療廢物是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。醫(yī)療廢物中含有大量的細(xì)菌、病毒或毒性物質(zhì)，《國家危險廢物名錄》中明確指出,醫(yī)療廢物是一種具有感染性和毒性等特性的危險廢物[2]。我國醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物數(shù)量較大，2017年全國大、中城市固體廢物污染環(huán)境防治年報顯示，2016年214個大、中城市醫(yī)療廢物產(chǎn)生量為72.1萬噸，醫(yī)療廢物如果未經(jīng)處理或處理不徹底，不僅會造成環(huán)境污染，也會對人體產(chǎn)生直接或間接的危害，甚至成為疾病流行的源頭[3-4]。醫(yī)療廢物的產(chǎn)生有地域性差異，不同國家產(chǎn)生的醫(yī)療廢物不同，同一個國家也有差異，實地調(diào)查醫(yī)療廢物管理情況是做好醫(yī)療廢物管理的重要基礎(chǔ)。為了解武漢市基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀，查找存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，針對性提出改進對策，進一步規(guī)范武漢市醫(yī)療廢物管理，武漢市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心于2018年7月底組織5個專家組對全市基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理情況進行專項調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 對武漢市13個區(qū)采取分層抽樣法進行調(diào)查，每個區(qū)調(diào)查3～4所醫(yī)療機構(gòu)。共調(diào)查45所基層醫(yī)療機構(gòu)，其中二級醫(yī)療機構(gòu)22所，包括14所綜合醫(yī)院，8所專科醫(yī)院；一級醫(yī)療機構(gòu)23所，包括20所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，1所民營醫(yī)院。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》[5]、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[1]、《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理暫行規(guī)定》等設(shè)計統(tǒng)一的調(diào)查表，內(nèi)容主要包括：醫(yī)療機構(gòu)基本情況，2017年度各類醫(yī)療廢物產(chǎn)生量和處置情況，醫(yī)療廢物組織管理、制度流程、培訓(xùn)與監(jiān)督、分類收集運送、各類設(shè)施設(shè)備、暫存情況，2017年度未被污染的一次性輸液瓶處置情況等。采用查資料，訪談和現(xiàn)場查看相結(jié)合的方法，由專家組成員現(xiàn)場填寫調(diào)查表。為確保調(diào)查的質(zhì)量，在調(diào)查表設(shè)計、現(xiàn)場調(diào)查以及數(shù)據(jù)錄入環(huán)節(jié)均進行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，調(diào)查前對專家組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，采取同一檢查方法。

1.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，由研究人員進行雙錄入，應(yīng)用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，分類變量采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，數(shù)值變量采用非參數(shù)檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。醫(yī)療廢物產(chǎn)生量=醫(yī)療廢物總量/(床位數(shù)×365×床位使用率)，醫(yī)療廢物處置費支出金額=醫(yī)療廢物處置費支出總額/(床位數(shù)×365×床位使用率)，床位使用率=實際占用的總床日數(shù)/實際開放的總床日數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療廢物產(chǎn)生量及處置情況 45所醫(yī)療機構(gòu)2017年實際使用床位總數(shù)6 605張，其中一級、二級醫(yī)療機構(gòu)實際使用床位總數(shù)為950、5 655張；醫(yī)療廢物總量為612 094.48 kg，其中一級、二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物總量分別為91 649.48、520 445.00 kg，主要為感染性廢物和損傷性廢物，分別占80.16%和15.99%，見表1。2017年醫(yī)療廢物產(chǎn)生量為0.32 kg/床·日，二級與一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物產(chǎn)生量比較(0.36 kg/床·日 vs 0.27 kg/床·日)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2017年醫(yī)療廢物處置費支出金額為0.67元/床·日，二級與一級醫(yī)療機構(gòu)支出總額分別為233 437、2 411 970元，醫(yī)療廢物處置支出金額比較(1.40元/床·日 vs 0.53元/床·日)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 醫(yī)療廢物管理情況 45所醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物全部交危險廢物集中處置中心處置,93.33%的醫(yī)療機構(gòu)成立了醫(yī)療廢物領(lǐng)導(dǎo)小組，僅75.56%發(fā)揮職能作用，57.78%的醫(yī)療機構(gòu)明確后勤部門是醫(yī)療廢物管理的主管責(zé)任部門；醫(yī)療廢物分類正確率為60.00%，產(chǎn)生地有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明的為66.67%，銳器收集暫存符合規(guī)范率為64.44%；97.78%的醫(yī)療機構(gòu)有醫(yī)療廢物暫時儲存設(shè)施、設(shè)備，但暫存間洗手設(shè)施及手衛(wèi)生用品配備齊全率為64.44%，僅35.56%醫(yī)療機構(gòu)能保證醫(yī)療廢物暫存時間不超過2 d。

表1 2017年45所醫(yī)療機構(gòu)不同種類醫(yī)療廢物產(chǎn)生量[(kg)%]

二級和一級醫(yī)療機構(gòu)相比，除“醫(yī)療廢物暫存時間不超過2 d”和“明確后勤部門是醫(yī)療廢物管理的主管責(zé)任部門”兩項指標(biāo)二級醫(yī)療機構(gòu)較一級醫(yī)療機構(gòu)合格率高之外(均P<0.05)，其余各指標(biāo)兩者之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 未被污染一次性輸液瓶的產(chǎn)生及處置情況 2017年45所醫(yī)療機構(gòu)使用后未被污染的一次性使用輸液瓶產(chǎn)生量為257 155 kg，其中塑料輸液瓶占69.76%；64.44%的醫(yī)療機構(gòu)交有資質(zhì)公司回收，二級與一級醫(yī)療機構(gòu)之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.60，P=0.17)；僅68.89%(31/45)的醫(yī)療機構(gòu)對一次性使用輸液瓶的處置有交接登記，見表3。

表2 不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理合格情況[(所)%]

續(xù)表2 (Table 2， Continued)

*：采用Fisher確切概率法，其余均采用χ2檢驗

表32017年45所醫(yī)療機構(gòu)使用后未被污染一次性輸液瓶產(chǎn)生及處置情況

Table3Production and disposal of uncontaminated disposable infusion bottles after use in 45 medical institutions in 2017

機構(gòu)類別處置方式[所(%)]有資質(zhì)公司回收醫(yī)療廢物生活垃圾產(chǎn)生量(kg)塑料輸液瓶玻璃輸液瓶二級17(77.27)1(4.55)4(18.18)153 27870 853一級12(52.17)4(17.39)7(30.44)26 1206 904合計29(64.44)5(11.11)11(24.45)179 39877 757

3 討論

本組調(diào)查顯示，2017年度武漢市45所基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物總量為600多噸，主要為感染性廢物，二級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物產(chǎn)生量中位數(shù)為0.36 kg/床·日，與湖北省調(diào)查結(jié)果[6]一致。一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物產(chǎn)生量中位數(shù)為0.27 kg/床·日，不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物產(chǎn)生量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)報道[7]不同，可能與一級醫(yī)療機構(gòu)門診產(chǎn)生的醫(yī)療廢物所占權(quán)重較大有關(guān)，提示在準(zhǔn)確測算醫(yī)療廢物產(chǎn)生量時，應(yīng)將門診部和住院部產(chǎn)生的醫(yī)療廢物加以區(qū)分。

醫(yī)療廢物管理是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)與管理，醫(yī)療廢物組織建設(shè)是做好醫(yī)療廢物管理工作的基礎(chǔ)，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好醫(yī)療廢物管理工作的前提，各職能部門的配合關(guān)系到醫(yī)療廢物管理系統(tǒng)能否正常運轉(zhuǎn)[8]。調(diào)查顯示，93.33%的醫(yī)療機構(gòu)成立了醫(yī)療廢物領(lǐng)導(dǎo)小組，僅57.78%的醫(yī)療機構(gòu)明確后勤部門是醫(yī)療廢物管理的主管責(zé)任部門，二級醫(yī)療機構(gòu)高于一級醫(yī)療機構(gòu)。湖北省在2017年出臺《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理暫行規(guī)定》中明確要求后勤部門是醫(yī)療廢物管理的主管部門，因此，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步加強醫(yī)療廢物管理政策宣傳與培訓(xùn)，建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，切實履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

醫(yī)療廢物經(jīng)過合理的分類后，根據(jù)其材質(zhì)和污染程度的不同，采用不同的無害化處置方式進行處理，以最大限度地減少對環(huán)境的污染。結(jié)果顯示，在醫(yī)療廢物分類收集運送處理方面，整體合格率較低，尤其是醫(yī)療廢物正確分類，產(chǎn)生地有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明及銳器收集暫存符合規(guī)范方面，均低于70%，與相關(guān)調(diào)查[9]結(jié)果類似，低于湖北省二級以上醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)調(diào)查結(jié)果[6]，提示基層醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院的特點和實際工作情況，采用金字塔的層層培訓(xùn)方式，通過專題講座、崗前培訓(xùn)、衛(wèi)生宣教、應(yīng)急演練等多種形式進行全員化培訓(xùn)，將培訓(xùn)常態(tài)化，提高醫(yī)療廢物的管理水平。

武漢市45所醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物全部交危險廢物集中處置中心處理，97.78%的醫(yī)療機構(gòu)有醫(yī)療廢物暫時儲存設(shè)施、設(shè)備，僅35.56%的醫(yī)療機構(gòu)能保證醫(yī)療廢物暫存時間不超過2 d，與相關(guān)調(diào)查[10-12]結(jié)果類似。武漢市是特大城市，全市有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)6 000多所，全國大、中城市固體廢物污染環(huán)境防治年報顯示，2016年武漢市醫(yī)療廢物產(chǎn)生量為16 300噸，但全市僅有1家危險廢物集中處置中心，且集中處置中心規(guī)模有限，不能滿足各級醫(yī)療機構(gòu)，尤其是遠(yuǎn)城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對醫(yī)療廢物集中處置的需要。根據(jù)2016年版《國家危險廢物名錄》中危險廢物豁免管理清單的規(guī)定，19張床以下(含19張)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上送醫(yī)療廢物時，其收集過程不按危險廢物管理。因此，衛(wèi)生行政部門和環(huán)境保護主管部門應(yīng)當(dāng)加強溝通合作，基層醫(yī)療機構(gòu)可探索建立適宜的劃分責(zé)任區(qū)域的收集模式[13]，將醫(yī)療廢物按規(guī)定要求安全轉(zhuǎn)運至衛(wèi)生行政部門指定的責(zé)任區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，再由責(zé)任區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)交由環(huán)保部門許可的危險廢物集中處置中心處置。同時，建議政府制定專項經(jīng)費支出，尤其是大城市應(yīng)優(yōu)化資源配置，引入競爭機制，至少建立2所危險廢物集中處置中心，以保證醫(yī)療廢物的及時安全轉(zhuǎn)運。

醫(yī)院保潔人員主要承擔(dān)醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運、暫存等工作，是醫(yī)療廢物感染的高危人群。該群體多為臨時人員，流動性較大，文化水平不高，自我防護意識薄弱[14]。本次調(diào)查顯示，醫(yī)療廢物收集、運送、暫存工作人員防護用品配備齊全率為73.33%。故應(yīng)關(guān)注該群體的工作現(xiàn)況，配備必要的防護用品，提高其自我防護意識，正確使用防護用品，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，對規(guī)范醫(yī)療廢物管理工作有著積極的意義。

綜上所述，目前基層醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療廢物管理的薄弱和重點監(jiān)管環(huán)節(jié)，武漢市基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理已逐步規(guī)范，但仍存在不同程度的問題，需要多部門協(xié)作，重點解決邊遠(yuǎn)地區(qū)、規(guī)模較小醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物管理問題，保證醫(yī)療廢物管理的安全性和規(guī)范性。