車(chē)?guó)P蓮，季侃雯，錢(qián)建華，盛 堅(jiān)，吳玉蓉，錢(qián)黎明

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，上海 200025； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，上海 200092； 3. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，上海 200080； 4. 上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消毒供應(yīng)中心,上海 200032)

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department, CSSD)是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)，其工作效率與質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全[1]。2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院對(duì)消毒供應(yīng)工作的管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，于同年12月完成了對(duì)2009版醫(yī)院CSSD三項(xiàng)強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的修訂工作[2]，正式發(fā)布了WS 310.1—2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“WS 310.1—2016”)、WS 310.2—2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和WS 310.3—2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》三項(xiàng)新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步推動(dòng)及促進(jìn)醫(yī)院復(fù)用的診療器械、器具和物品的規(guī)范處置與管理。上海市護(hù)理學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)消毒供應(yīng)學(xué)組作為上海市消毒供應(yīng)專(zhuān)業(yè)的引領(lǐng)者及推動(dòng)者，為了解、評(píng)價(jià)三項(xiàng)新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施2年內(nèi)，本市二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院WS 310.1—2016的貫徹和落實(shí)情況，對(duì)全市16個(gè)區(qū)縣醫(yī)院CSSD的管理情況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 上海市16個(gè)區(qū)縣58所醫(yī)院CSSD，其中三級(jí)醫(yī)院28所，二級(jí)醫(yī)院30所。

1.2 調(diào)查工具 根據(jù)WS 310.1—2016的要求，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括2個(gè)部分：第1部分為醫(yī)院基本信息，包括醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院性質(zhì)、床位數(shù)、手術(shù)量等；第2部分為CSSD管理情況，包括CSSD管理模式、外來(lái)醫(yī)療器械及植入物處置情況、設(shè)備設(shè)施配備情況3個(gè)方面。

1.3 資料收集方法 采用分層抽樣法，于2018年7—8月在全市16個(gè)區(qū)縣統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查表，每個(gè)區(qū)縣二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院各調(diào)查2所，并向被調(diào)查醫(yī)院的管理者說(shuō)明調(diào)查目的，征得同意后要求醫(yī)院CSSD護(hù)士長(zhǎng)完成填寫(xiě)。共發(fā)放調(diào)查表64份，回收64份。其中4份調(diào)查表發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)，2份調(diào)查表出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤，有效調(diào)查表58份，有效回收率90.63%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述， CSSD實(shí)施集中管理的工作模式構(gòu)成比以及實(shí)施外來(lái)醫(yī)療器械及植入物管理的各項(xiàng)措施占比采用頻數(shù)、百分比表示，其組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSSD管理模式 58所被調(diào)查醫(yī)院中，94.83%的醫(yī)院CSSD實(shí)現(xiàn)集中管理，二級(jí)與三級(jí)醫(yī)院集中管理實(shí)施率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。55所實(shí)施CSSD集中管理的醫(yī)院中，手術(shù)器械由CSSD集中處置的醫(yī)院占76.36%，二級(jí)與三級(jí)醫(yī)院實(shí)施率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同級(jí)別醫(yī)院CSSD實(shí)施集中管理后手術(shù)器械處置的工作模式見(jiàn)表2。

表1不同級(jí)別醫(yī)院CSSD集中管理實(shí)施情況

Table1Implementation of centralized management on CSSDs in different levels of hospitals

醫(yī)院級(jí)別醫(yī)院數(shù)實(shí)施醫(yī)院數(shù)實(shí)施率(%)二級(jí)醫(yī)院302893.33三級(jí)醫(yī)院282796.43合計(jì)585594.83

表2 不同級(jí)別醫(yī)院CSSD實(shí)施集中管理后手術(shù)器械處置的工作模式

2.2 CSSD對(duì)外來(lái)醫(yī)療器械及植入物處置管理情況 被調(diào)查醫(yī)院中3所二級(jí)醫(yī)院，1所三級(jí)醫(yī)院無(wú)外來(lái)醫(yī)療器械及植入物， 其余54所醫(yī)院中46所(85.19%)醫(yī)院已承擔(dān)清洗消毒管理，且二級(jí)與三級(jí)醫(yī)院實(shí)施率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；38所(70.37%)醫(yī)院已完成首次接收滅菌監(jiān)測(cè)管理工作，三級(jí)醫(yī)院完成率高于二級(jí)醫(yī)院(P<0.05)。見(jiàn)表3。外來(lái)醫(yī)療器械及植入物各項(xiàng)管理要求落實(shí)率均>80%，見(jiàn)表4。

表3不同級(jí)別醫(yī)院的CSSD對(duì)外來(lái)醫(yī)療器械、植入物清洗消毒以及滅菌管理情況

Table3Disinfection and sterilization management of loaner medical devices and implants in CSSDs in different levels of hospitals

醫(yī)院級(jí)別醫(yī)院數(shù)清洗消毒管理實(shí)施醫(yī)院數(shù)實(shí)施率(%)首次接收滅菌有效性測(cè)試實(shí)施醫(yī)院數(shù)實(shí)施率(%)二級(jí)醫(yī)院272281.48 1555.56三級(jí)醫(yī)院272488.89 2385.19χ20.5875.684P0.7040.035

表4不同級(jí)別醫(yī)院CSSD對(duì)外來(lái)醫(yī)療器械及植入物管理的各項(xiàng)要求落實(shí)情況

Table4Implementation of requirements for management on loaner medical devices and implants in CSSDs in different levels of hospitals

管理要求二級(jí)醫(yī)院(n=22)實(shí)施醫(yī)院數(shù)實(shí)施率(%)三級(jí)醫(yī)院(n=24)實(shí)施醫(yī)院數(shù)實(shí)施率(%)合計(jì)(n=46)實(shí)施醫(yī)院數(shù)實(shí)施率(%)明確相關(guān)部門(mén)職責(zé),并與器械供應(yīng)商簽訂協(xié)議2090.91 2187.50 4189.13 器械供應(yīng)商提供植入物及外來(lái)器械說(shuō)明書(shū)2195.45 2291.67 4393.48 專(zhuān)崗負(fù)責(zé),人員相對(duì)固定1672.73 2291.67 3882.61 開(kāi)展植入物與外來(lái)醫(yī)療器械處置的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)1672.73 24100.00 4086.96 使用后經(jīng)消毒供應(yīng)中心清洗消毒后歸還廠家1568.18 2291.67 3780.43

2.3 CSSD配備絕緣檢測(cè)儀情況 被調(diào)查醫(yī)院中，48.28%的醫(yī)院已配備帶電源器械功能檢查所需的絕緣檢測(cè)儀，三級(jí)醫(yī)院配備率高于二級(jí)醫(yī)院(χ2=5.557，P=0.035)。見(jiàn)表5。

表5不同級(jí)別醫(yī)院 CSSD配備絕緣檢測(cè)儀情況

Table5Equipping of insulation detector in CSSDs in diffe-rent levels of hospitals

醫(yī)院級(jí)別醫(yī)院數(shù)配備醫(yī)院數(shù)配備率(%)二級(jí)醫(yī)院301033.33三級(jí)醫(yī)院281864.29合計(jì)582848.28

3 討論

3.1 CSSD實(shí)行集中管理情況尚佳 2009版醫(yī)院CSSD三項(xiàng)強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)首次提出復(fù)用器械應(yīng)由CSSD集中管理，對(duì)提高醫(yī)院復(fù)用器械及物品的清洗、消毒及滅菌質(zhì)量具有較大的作用[3]。CSSD實(shí)行集中管理是醫(yī)院可重復(fù)使用醫(yī)療器械滅菌保證的基礎(chǔ)，也是CSSD 管理改革和專(zhuān)業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵[4]。WS 310.1-2016中進(jìn)一步細(xì)化了集中管理的具體要求，還明確了集中管理模式包括集中處置和統(tǒng)一管理兩方面內(nèi)容[5]。本調(diào)查結(jié)果顯示，本市二、三級(jí)醫(yī)院CSSD集中管理實(shí)施率均高于文獻(xiàn)[6-8]調(diào)查的數(shù)據(jù)；且二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院呈現(xiàn)同步改革、均衡發(fā)展的趨勢(shì)，充分說(shuō)明本市在貫徹落實(shí)CSSD集中管理工作上成效顯著，為復(fù)用醫(yī)療器械規(guī)范處置及質(zhì)量管理提供了有力保障。同時(shí)，目前本市醫(yī)院復(fù)用手術(shù)器械的集中處置存在3種工作模式，其中76.36%的醫(yī)院采取復(fù)用手術(shù)器械送至CSSD處置的工作模式，14.55%的醫(yī)院采取手術(shù)室設(shè)供應(yīng)部，由CSSD人員接管處置的工作模式，9.09%的醫(yī)院采取手術(shù)室設(shè)供應(yīng)部自行處置，CSSD定期質(zhì)量監(jiān)管的工作模式。因此，對(duì)極小部分尚未實(shí)行CSSD集中管理的醫(yī)院需要醫(yī)院主管部門(mén)轉(zhuǎn)變及提升管理理念，促進(jìn)醫(yī)院CSSD向集中管理模式轉(zhuǎn)變，最大程度發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，從而促進(jìn)消毒供應(yīng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展[9]。

3.2 CSSD對(duì)外來(lái)醫(yī)療器械及植入物的規(guī)范管理有待提高與改進(jìn) 外來(lái)醫(yī)療器械是醫(yī)院手術(shù)器械的重要補(bǔ)充，存在器械復(fù)雜昂貴、植入物多、流動(dòng)性大等特點(diǎn)，若管理不到位，容易給患者帶來(lái)安全隱患[10]。為能使外來(lái)醫(yī)療器械與植入物達(dá)到零風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全，避免醫(yī)院感染的發(fā)生，WS 310.1-2016中新增了針對(duì)外來(lái)醫(yī)療器械與植入物的管理要求，并建議外來(lái)醫(yī)療器械與植入物專(zhuān)崗負(fù)責(zé)制[11]。本調(diào)查中雖本市醫(yī)院CSSD承擔(dān)外來(lái)醫(yī)療器械及植入物的清洗消毒管理實(shí)施率為85.19%，高于張宇[12]、周彬等[13]等調(diào)查數(shù)據(jù)(分別為78.1%、70.73%)，但實(shí)施比例還亟待提高，需大力推動(dòng)并貫徹落實(shí)，早日實(shí)現(xiàn)外來(lái)醫(yī)療器械集中清洗消毒管理全覆蓋。二、三級(jí)醫(yī)院外來(lái)醫(yī)療器械及植入物各項(xiàng)管理要求的落實(shí)上還需進(jìn)一步改進(jìn)，使外來(lái)醫(yī)療器械及植入物的處置管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化。外來(lái)醫(yī)療器械與植入物的首次滅菌監(jiān)測(cè)完成率僅為70.37%，且二級(jí)醫(yī)院的完成率為56.56%，低于三級(jí)醫(yī)院，需引起CSSD管理者足夠地重視，按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格執(zhí)行、落實(shí)外來(lái)醫(yī)療器械及植入物的滅菌監(jiān)測(cè)管理，以保障外來(lái)醫(yī)療器械及植入物滅菌質(zhì)量，提高CSSD工作內(nèi)涵，促進(jìn)消毒供應(yīng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全。

3.3 CSSD需重視絕緣檢測(cè)儀的配備 電外科手術(shù)器械越來(lái)越多地應(yīng)用到各類(lèi)手術(shù)中，此類(lèi)器械因絕緣層破裂而引發(fā)患者電損傷最常見(jiàn)[14]。通常會(huì)造成患者體內(nèi)臟器的意外灼傷、接觸皮膚灼傷等不良事件的發(fā)生[15]。美國(guó)手術(shù)室護(hù)士學(xué)會(huì)(AORN)提出CSSD工作人員應(yīng)對(duì)電外科手術(shù)器械的功能完整性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。但由于大部分的絕緣層破裂無(wú)法肉眼識(shí)別[16]，故需配以專(zhuān)用的設(shè)備，在包裝前對(duì)器械進(jìn)行絕緣功能檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患問(wèn)題，減少潛在危險(xiǎn)，提高器械使用的安全性[17]。本調(diào)查中CSSD絕緣檢測(cè)儀配備率低于50%，二、三級(jí)醫(yī)院CSSD應(yīng)重視絕緣檢測(cè)儀的配備，使電外科器械能得到精確有效地檢查，提高手術(shù)器械再處理質(zhì)量以及CSSD工作質(zhì)量，為患者生命安全提供保障[18]。