申茉函，陳方圓，王 彤，張秀月

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 1. 院內感染管理辦公室； 2. 康復中心，遼寧 沈陽 110001)

近年來，康復科病房患者呈逐年上升趨勢，其中以腦血管疾病發(fā)病患者居多，該類型患者大多病情較為嚴重、住院臥床時間較長且并發(fā)癥較多，同時體內置入多種侵入性導管，因此，康復科病房住院患者是醫(yī)院感染的高發(fā)人群[1]。康復中心住院患者多來自其他醫(yī)院，住院時間長，昏迷及臥床時間久，常合并多器官疾病、免疫功能低下、生活不能自理等醫(yī)院感染因素，容易發(fā)生醫(yī)院感染?；颊咭坏┌l(fā)生感染，則會加重原病情，給治療和護理工作帶來很大的困難。為有效降低感染率，控制和減少醫(yī)院感染的發(fā)生，本研究對中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院康復中心病房住院患者的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行回顧性分析，探討其特點及危險因素，以期為醫(yī)院感染防控工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究資料 2018年1—12月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院康復中心8個病房所有住院患者的病歷資料。

1.2 研究方法 采用回顧性調查方法，查閱患者病歷，結合臨床醫(yī)生診斷報告卡，通過實驗室管理信息系統(tǒng)查詢檢驗及細菌培養(yǎng)結果，醫(yī)院感染管理科專職人員進行核對分析。參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[2]對醫(yī)院感染進行判斷。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料比較采用χ2檢驗，對醫(yī)院感染的危險因素進行單因素及多因素logistic回歸分析，P≤0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病情況 2018年1—12月康復中心8個病房共收治住院患者4 118例，其中男性2 833例，女性1 285例。共發(fā)生醫(yī)院感染88例，95例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為2.14%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為2.31%。88例醫(yī)院感染患者中男性70例(占79.55%)，女性18例(占20.45%)。

2.2 不同基礎疾病患者醫(yī)院感染發(fā)病情況 腦出血患者醫(yī)院感染發(fā)病率最高，為5.41%，例次發(fā)病率為6.21%，其次為腦外傷患者(發(fā)病率與例次發(fā)病率均為2.81%)，發(fā)病率最低的為關節(jié)韌帶損傷術后(發(fā)病率與例次發(fā)病率均為0.77%)。見表1。

表1 康復中心不同基礎疾病住院患者醫(yī)院感染發(fā)生情況

2.3 醫(yī)院感染部位分布情況 95例次醫(yī)院感染部位中，位于前3位的為泌尿道、下呼吸道、上呼吸道，分別占49.47%、27.37%、15.79%。見表2。

表2康復中心住院患者醫(yī)院感染部位分布

Table2Site distribution of HAI in hospitalized patients in rehabilitation center

感染部位感染例數構成比(%)泌尿道4749.47下呼吸道2627.37上呼吸道1515.79皮膚軟組織22.11手術切口33.15其他部位22.11合計95100.00

2.4 醫(yī)院感染病原菌分布情況 95例次醫(yī)院感染病例中，共分離出76 株病原體。革蘭陰性(G-)菌檢出56株，占73.68%，主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性(G+)菌檢出15株，占19.74%，主要為腸球菌屬；另外檢出白假絲酵母菌和肺炎支原體各1株。見表3。

表3康復中心住院患者醫(yī)院感染病原體分布

Table3Pathogen distribution of HAI in hospitalized patients in rehabilitation center

病原體株數構成比(%)G-菌5673.68 肺炎克雷伯菌2026.32 大腸埃希菌1925.00 銅綠假單胞菌1013.16 鮑曼不動桿菌56.58 黏質沙雷菌22.63 G+菌1519.74 腸球菌屬56.58 金黃色葡萄球菌22.63 表皮葡萄球菌11.32 其他G+菌79.21 白假絲酵母菌33.95 肺炎支原體22.63合計76100.00

2.5 醫(yī)院感染危險因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，男性、入住重癥監(jiān)護病房、低蛋白血癥、侵入性操作、意識障礙的患者醫(yī)院感染發(fā)病率較高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4康復中心住院患者醫(yī)院感染危險因素的單因素分析

Table4Univariate analysis on risk factors for HAI in hospitalized patients in rehabilitation center

危險因素病例數感染例數感染發(fā)病率(%)χ2P年齡(歲)0.64 0.425 ≥601 620311.91 <602 498572.28 性別4.84 0.028 男2 833702.47 女1 285181.40 入住重癥監(jiān)護病房52.90 <0.001 是1 259584.61 否2 859301.05 低蛋白血癥74.63 <0.001 有861515.92 無3 257371.14 侵入性操作55.56 <0.001 有1 267594.66 無2 851291.02 手術9.17 0.976 有697152.15 無3 421732.13 糖尿病0.00 0.961 有616132.11 無3 502752.14 意識障礙89.60 <0.001 有628457.17 無3 490431.23

2.6 醫(yī)院感染危險因素的多因素分析 多因素logistic 回顧分析顯示，男性、侵入性操作、意識障礙、低蛋白血癥是康復科住院患者醫(yī)院感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表5。

表5 康復中心住院患者醫(yī)院感染危險因素的多因素分析

3 討論

本研究結果表明，檢出病原體中G-菌占73.68%，其中以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌常見，G+菌以金黃色葡萄球菌和腸球菌屬常見，與研究[3-4]報道的結果一致。感染部位主要以泌尿道為主(49.47 %)，其次為下呼吸道(27.37 %)，上呼吸道(15.79 %)。主要原因是康復科患者均經歷一種或多種侵入性操作，康復訓練在同一康復訓練廳進行，東北天氣寒冷不易開窗通風，室內空氣傳播不易控制，易造成醫(yī)院感染。部分高節(jié)段損傷的患者病情較重，伴有進食飲水嗆咳、氣管切開，容易發(fā)生誤吸導致下呼吸道感染。康復科脊髓損傷、腦血管病患者大多存在大小便障礙，長期留置導尿管或間歇導尿，發(fā)生泌尿道感染風險增高，泌尿道感染影響患者康復訓練及預后。

本研究結果顯示，男性、有意識障礙、低蛋白血癥、侵入性操作均為康復中心住院患者醫(yī)院感染的獨立危險因素?？祻涂苹颊叨酁槟行?，其工傷、交通事故多發(fā)，入院原發(fā)病以腦出血、腦梗死、腦外傷、骨科術后為主，原發(fā)病病情較重，機體發(fā)病后神經功能會有一定程度損傷[5-7]，及時規(guī)范的醫(yī)療救治可顯著提高腦卒中患者的生存率，但合并癥、神經功能缺損、機體免疫功能異常、侵入性操作等均會增加患者醫(yī)院感染發(fā)生的風險[8-10]?；颊吒腥竞蟛∏楦鼜碗s，且易引起多種并發(fā)癥，延長康復時間，亦增加了患者的病殘率，甚至威脅其生命安全[11-12]。意識障礙患者下丘腦功能損傷，自主神經功能紊亂，肺動脈壓力增加，機體氣體交換受阻，導致肺部毛細血管嚴重損傷，引起肺水腫及淤血[13]，同時其吞咽功能、咳嗽反射功能消失，易引起誤吸，且在機械通氣過程中增加了侵入性操作，極易導致呼吸系統(tǒng)感染[14]。氣管切開、氣管插管、顱內穿刺、留置導尿管等侵入性操作可破壞機體黏膜的完整性，增加機體與病原菌直接接觸的機會[15]。研究[16]顯示，有侵入性操作的患者醫(yī)院感染發(fā)生率>50%，遠高于無侵入性操作患者，其中氣管插管和留置導尿管也是導致腦卒中患者醫(yī)院感染的重要原因。本研究顯示低蛋白血癥是醫(yī)院感染的高危因素，患者出現(xiàn)低蛋白血癥時，機體免疫功能下降，醫(yī)院感染概率增加，藥物代謝動力學也發(fā)生改變，藥物療效受到影響。凌小林[17]也認為營養(yǎng)不良或者低蛋白血癥患者更易發(fā)生醫(yī)院感染，因此，除了使用抗菌藥物預防或者治療醫(yī)院感染外，還要注意提高患者的免疫力，增加營養(yǎng)支持，尤其腸內營養(yǎng)支持，有效預防與控制醫(yī)院感染。

患者疑似發(fā)生醫(yī)院感染時需根據臨床微生物標本檢測結果合理選擇抗菌藥物，因此，應不斷提高微生物標本尤其是無菌部位標本的送檢率和標本合格率，為臨床抗感染治療，耐藥菌感染防控及抗菌藥物遴選提供依據，合理應用抗菌藥物也是醫(yī)院感染的保護因素[18-19]?？傊治隹祻椭行淖≡夯颊甙l(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對措施積極預防和治療醫(yī)院感染，有助于患者的積極康復。