毛振立 王麗敏 王國(guó)棟 范廣明

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，有效治療頸動(dòng)脈狹窄可減少短暫性腦缺血、腦梗死等的發(fā)生。目前，循證醫(yī)學(xué)及多中心、大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究均證實(shí)，手術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的療效明顯優(yōu)于內(nèi)科藥物保守治療，患者的頸動(dòng)脈再狹窄及腦卒中事件發(fā)生率明顯降低[1，2]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）曾被公認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著介入放射學(xué)及材料學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）治療頸動(dòng)脈狹窄的療效和安全性進(jìn)一步提高。我院自2015年10月開始開展CEA 和CAS 手術(shù)，現(xiàn)就兩種手術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年10月～2018年10月在我院神經(jīng)外科住院手術(shù)治療的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者就診時(shí)為腦局部缺血癥狀，或主要臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死；②所有患者均經(jīng)頸動(dòng)脈超聲、CT 血管造影或數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)存在中重度頸動(dòng)脈狹窄（參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)NASCET 標(biāo)準(zhǔn)）[3]；③患者均簽署手術(shù)治療同意書，手術(shù)方法為CEA 或CAS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱內(nèi)出血患者；②有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管嚴(yán)重畸形患者；③有嚴(yán)重身體或精神疾病不能耐受手術(shù)患者。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者68 例，CEA 組32 例，其中雙側(cè)狹窄13 例，左側(cè)狹窄12 例，右側(cè)狹窄7 例，年齡55～78 歲；CAS 組36 例，其中雙側(cè)狹窄12 例，左側(cè)狹窄7 例，右側(cè)狹窄17例，年齡51～79 歲。兩組雙側(cè)狹窄例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者性別、年齡、入院時(shí)主要癥狀、合并癥、術(shù)側(cè)狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 研究方法 所有患者均在入院后對(duì)癥治療，癥狀緩解后完善相關(guān)術(shù)前檢查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，均可耐受手術(shù)。術(shù)前均給予他汀類藥物和抗血小板藥物治療，術(shù)后繼續(xù)抗凝治療并嚴(yán)格控制血壓。

CEA 組：患者全麻滿意后，仰臥位，頭偏對(duì)側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾后，沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣分離，顯露頸動(dòng)脈鞘，縱行切開頸動(dòng)脈鞘，顯露頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和甲狀腺上動(dòng)脈，顯微鏡下按頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈順序阻斷，穿刺未見血液噴出，縱行切開頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，沿斑塊外表面，將硬斑塊及頸動(dòng)脈內(nèi)膜從動(dòng)脈壁上完整剝離，將斷端修剪平整，松開頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷夾，見回血良好，肝素沖洗后，5-0 血管縫合線縫合血管切口，逐一松開頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷夾，創(chuàng)面仔細(xì)止血，術(shù)腔置皮片一根。逐層縫合頸闊肌、皮下、皮膚。

CAS 組：患者取平臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，右側(cè)腹股溝區(qū)利多卡因局麻生效后，采用Seldinger 法穿刺右股動(dòng)脈成功后，置入8F 動(dòng)脈鞘管，尼莫地平鹽水持續(xù)沖洗，先將8F 導(dǎo)管置于造影證實(shí)的狹窄處。在路圖指引下置入頸動(dòng)脈保護(hù)傘一枚后，取5.0mm×30mm 球囊一枚置于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處，擴(kuò)張至血管開放良好，?。?～8）mm×40mm支架于狹窄段釋放，再次造影證實(shí)血管狹窄段開放良好，遠(yuǎn)端血管顯影良好，無造影劑外滲，術(shù)中全身肝素化，拔除鞘管后壓動(dòng)脈壓迫止血器。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲或CT 血管造影觀察兩組患者手術(shù)血管的通暢情況。觀察并記錄兩組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 所有患者隨訪3～24 個(gè)月，CEA 組平均（9±4）個(gè)月，CAS 組平均（8±4）個(gè)月，兩組患者隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后行頸部血管超聲或CT血管造影證實(shí)術(shù)區(qū)血流通暢，狹窄消失，見圖1、2。

圖1 55 歲男性頸動(dòng)脈狹窄患者CEA 前后DSA 和CT 對(duì)比

圖2 73 歲男性頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前及術(shù)后4 個(gè)月DSA 影像

2.2 兩組圍手術(shù)期不良事件比較 CEA 組發(fā)生圍手術(shù)期不良事件4 例，其中1 例出現(xiàn)腦過度灌注綜合征，主要表現(xiàn)為躁動(dòng)，意識(shí)模糊，四肢肌力查體不合作，給予有效的控制血壓治療后好轉(zhuǎn)；1 例頸部切口積膿，在彩超引導(dǎo)下行術(shù)區(qū)穿刺抽吸及膿腫切開引流術(shù)后好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)后自覺心悸，心電圖示房顫，心率170 次/min，律絕對(duì)不齊，血氧飽和度低，給予積極電復(fù)律后好轉(zhuǎn)；1 例痊愈出院后1d 突發(fā)腦干出血死亡。CAS 組發(fā)生圍手術(shù)期不良事件3 例，其中2例出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，主要表現(xiàn)為股動(dòng)脈穿刺處疼痛，局部青紫，可觸及血管搏動(dòng)性包塊，予以壓迫止血器加壓固定，持續(xù)壓迫治療后好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)后4d 發(fā)生癲癇，抽搐，出現(xiàn)腦梗死。兩組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（12.50% vs 8.33%，P＞0.05）。

2.3 兩組遠(yuǎn)期不良事件比較 CEA 組發(fā)生遠(yuǎn)期不良事件3 例，其中術(shù)后6、8 個(gè)月出現(xiàn)腔隙性腦梗死各1 例，給予適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療后好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)后3 個(gè)月無誘因出現(xiàn)頭暈發(fā)作，伴雙下肢無力，CT 血管造影顯示頸動(dòng)脈管腔線狀低密度，DSA 證實(shí)為動(dòng)脈內(nèi)夾層，行CAS 治療好轉(zhuǎn)。CAS 組發(fā)生遠(yuǎn)期不良事件4例，1 例術(shù)后10 個(gè)月出現(xiàn)腦梗死，2 例術(shù)后6 個(gè)月出現(xiàn)腔隙性腦梗死，給予適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療后均好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查DSA 時(shí)顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)內(nèi)膜增生，輕微再狹窄，囑其口服抗凝藥物隨診。兩組患者遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.38% vs 11.11%，P＞0.05）。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的重要原因，及時(shí)治療頸動(dòng)脈狹窄尤其是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄對(duì)降低腦卒中發(fā)生率等不良事件有重要意義。本研究顯示，經(jīng)CEA 或CAS 手術(shù)治療后，患者頸動(dòng)脈血管的狹窄程度均顯著改善，血流通暢性好，部分患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)明顯。同時(shí)CEA 組與CAS 組的圍手術(shù)期不良事件及遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種方法治療均安全有效，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。

國(guó)內(nèi)外大型隨機(jī)對(duì)照研究顯示，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的圍手術(shù)期及術(shù)后不良事件發(fā)生率高于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者[5，6]。本研究中，所有患者的圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率均為10.29%，與納入患者均有臨床癥狀有關(guān)。同時(shí)，本研究中，CEA組的圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率為12.50%，高于CAS組的8.33%，盡管兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也提示CEA手術(shù)創(chuàng)傷較大，損傷頸動(dòng)脈竇及周圍神經(jīng)的幾率也增加，CEA 組有1 例患者死于突發(fā)腦干出血可能與此有關(guān)。這就需要術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期管理，同時(shí)，抗血小板藥物的應(yīng)用、完善的血壓管理及術(shù)后制動(dòng)和對(duì)傷口的護(hù)理都可以降低不良事件的發(fā)生率。

一些循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示，CEA 的遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率低于CAS[7～9]。本研究中，CEA 組的遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率為9.38%，低于CAS 組的11.11%，與前述研究相一致。可能與支架的置入有關(guān)，支架可刺激血管壁，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，引起炎性細(xì)胞的聚集，刺激平滑肌細(xì)胞過度增生，導(dǎo)致管腔的再狹窄甚至閉塞。CAS 組有1 例患者術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查DSA時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)內(nèi)膜增生，出現(xiàn)輕微再狹窄。這就需要患者長(zhǎng)期按時(shí)服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，同時(shí)腦保護(hù)裝置的合理應(yīng)用也可在一定程度上降低患者的遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率[9]。

一直以來，CEA 被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的首選治療方案，但值得注意的是，本研究中有1 例CEA 的患者術(shù)后3 個(gè)月發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)夾層，行CAS治療好轉(zhuǎn)。還有1 例原定行CAS 的患者，DSA 證實(shí)血管畸形嚴(yán)重，轉(zhuǎn)為CEA?？梢姡珻EA 和CAS 具有一定的互補(bǔ)性，尤其是對(duì)于一些全身狀態(tài)差不能耐受CEA 者，斑塊位于CEA 手術(shù)達(dá)不到的區(qū)域，如接近顱底的頸動(dòng)脈狹窄患者，CAS 可作為首選。

綜上所述，CEA 和CAS 治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的安全性和療效無明顯差異，CEA 的圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率略高于CAS，而遠(yuǎn)期效果略好于CAS，但由于本研究的樣本量較小，且隨訪時(shí)間有限，尚需進(jìn)一步研究。但可以肯定的是，CEA 和CAS 各具優(yōu)勢(shì)，且有一定的互補(bǔ)性，臨床中應(yīng)根據(jù)患者的自身狀況選擇合適的手術(shù)方式。

（致謝：感謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科王嶸教授和北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科梁國(guó)標(biāo)主任對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)。）