姚巍

先天性心臟病在臨床中較常見(jiàn)，是由于孕期心血管發(fā)育異常造成的一種先天性疾病。先天性心臟病的發(fā)生率較高，是造成胎兒死亡最為主要的原因。近些年來(lái)，人們優(yōu)生優(yōu)育的觀念逐漸加強(qiáng)，很多產(chǎn)婦都會(huì)在孕期進(jìn)行超聲檢查，以此保證嬰兒自身的健康[1]。本研究觀察彩色多普勒超聲在胎兒先天性心臟病篩查中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將在我院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的500 例產(chǎn)婦（512 例胎兒）作為研究對(duì)象。孕婦年齡為24～36歲，平均（25.88±4.52）歲，孕周為28～38 周，平均（25.85±3.42）周。其中初產(chǎn)婦223 例，經(jīng)產(chǎn)婦277例。所有孕婦具有先天性心臟病的高危因素：①孕婦有先天性心臟病史；②屬于高齡產(chǎn)婦。孕婦和家屬對(duì)于本次研究均知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 利用多普勒超聲診斷儀對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行診斷，選擇C4-2 型探頭，保持頻率為3.0～5.0MHz。利用診斷儀設(shè)定的程度篩查胎兒，檢查胎兒面部、頭顱、四肢、心臟、脊柱等結(jié)構(gòu)。孕婦保持側(cè)臥位或者仰臥位，常規(guī)檢查胎兒、胎盤(pán)等。掃描胎兒頭部各個(gè)部位的橫切面和縱切面，對(duì)胎兒的唇面部結(jié)構(gòu)、頭顱、心臟四腔、胸腹腔、腎臟等部位進(jìn)行觀察和記錄。利用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒心臟的發(fā)育情況進(jìn)行有針對(duì)性的重點(diǎn)分析和觀察，以胎兒四腔切面作為基礎(chǔ)，觀察胎兒長(zhǎng)軸、主動(dòng)脈弓以及短軸等切面，評(píng)價(jià)胎兒的心臟情況，記錄彩色多普勒血流信號(hào)和脈沖多普勒超聲結(jié)果。產(chǎn)后利用心電圖、X 線、B 超等方式確診，比較彩色多普勒超聲診斷與其他診斷方式符合率。

1.3 觀察指標(biāo) 胎兒四腔心檢查正常范圍：①胎兒左右心室和心房十分清晰且對(duì)稱(chēng)；②心臟面積和胸腔面積比為1∶3～1∶4，胸橫徑與心橫徑比超過(guò)2∶1；③心室間隔和心房間隔均連續(xù)；④心室水平?jīng)]有發(fā)生分流的情況，彩色多普勒超聲和脈沖多普勒超聲觀察血流速度為60～70cm/s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，使用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在512 例胎兒中，B 超檢查存在心臟異常19例，其中室間隔缺損7 例，完全性房室間隔缺損2例，法洛四聯(lián)癥1 例，單心室5 例，永存動(dòng)脈干4 例，見(jiàn)表1。

表1 彩色多普勒超聲診斷胎兒先天性心臟病結(jié)果

3 討論

胎兒先天性心臟病是新生兒時(shí)期和嬰兒時(shí)期最為常見(jiàn)的先天性畸形，也是造成胎兒死亡最為重要的原因。我國(guó)當(dāng)前先天性心臟病的發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，胎兒先天性心臟病會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生較大的危害，給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)孕婦進(jìn)行多普勒產(chǎn)前檢查，有效的診斷至關(guān)重要，能夠顯著降低新生兒死亡率[2]。胎兒先天性心臟病的病因十分復(fù)雜，很多是受遺傳因素以及外界因素的影響，難以進(jìn)行預(yù)防并且會(huì)存在預(yù)后不良的情況。因此需要通過(guò)高特異度和高敏感性的產(chǎn)前檢查對(duì)先天性心臟畸形胎兒進(jìn)行診斷，提升人口素質(zhì)，降低家庭的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，超聲診斷的分辨率逐漸提升，胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前超聲檢查取得十分明顯的進(jìn)步。尤其是采用彩色多普勒超聲后，其在胎兒先天性心臟病的診斷尤其在中晚孕期胎兒心臟監(jiān)測(cè)中至關(guān)重要。彩色多普勒是一種無(wú)創(chuàng)傷、直接簡(jiǎn)便的檢查方式，能夠快速對(duì)胎兒的心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜功能進(jìn)行全面掃描，及早做出診斷并以此為依據(jù)進(jìn)行有效治療[3]。如果胎兒先天性心臟疾病過(guò)于嚴(yán)重，需要及時(shí)終止妊娠，以降低家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。

常規(guī)超聲檢查受到的影響因素較多，例如胎動(dòng)因素、操作者自身經(jīng)驗(yàn)等。隨著醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代，三維、四維超聲檢測(cè)儀器在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛[4]。胎兒先天性心臟病類(lèi)型當(dāng)中，心臟結(jié)構(gòu)異常類(lèi)型多樣，在本研究中，包括室間隔缺損、完全性房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、單心室、永存動(dòng)脈干等。單心室這種先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形在臨床中比較少見(jiàn)，發(fā)病率比較低，大約為1.5%，單心室要同時(shí)接受共同房室瓣流入的血液。單純型室間隔缺損比較常見(jiàn)，并且大部分為單一室間隔畸形，是復(fù)合性心臟畸形中十分重要的組成部分。室間隔缺損根據(jù)缺損的部位可以分為室下嵴下缺損、隔瓣后缺損、室上嵴下缺損和肌部間隔缺損4 種。胚胎期在5～7 周時(shí)容易發(fā)生室間隔缺損，會(huì)從心球嵴處或者心室尖部形成肌性間隔，與房室瓣處心內(nèi)膜墊的膜部間隔相互進(jìn)行融合，最終形成完整的心室間隔，會(huì)將左右心室腔間隔開(kāi)來(lái)，胎兒在成長(zhǎng)和發(fā)育過(guò)程中如果存在異常，可以在相應(yīng)的部位造成心室間隔缺損[5]。永存動(dòng)脈干是指球間隔和球嵴發(fā)育存在缺陷，不能夠?qū)⒃紕?dòng)脈干進(jìn)行隔離，留下共同的動(dòng)脈干。因此兩個(gè)心室向同一根動(dòng)脈干進(jìn)行射血，動(dòng)脈干的半月瓣騎跨在高位室間隔缺損上，在解剖時(shí)不見(jiàn)閉鎖的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈遺跡，動(dòng)脈干存在肺部循環(huán)血供、體循環(huán)血供遺跡、冠脈循環(huán)血供。永存動(dòng)脈干是一種先天性心血管畸形，病情較為復(fù)雜，發(fā)病率比較低。完全性房室間隔缺損是一種復(fù)雜先天性心臟病，發(fā)病機(jī)制是由于心內(nèi)膜墊組織在融合的過(guò)程中發(fā)育受到障礙而導(dǎo)致。法洛四聯(lián)癥是由多種心臟結(jié)構(gòu)畸形形成的病癥，該疾病的解剖學(xué)變化很大，病情嚴(yán)重，甚至?xí)?duì)患者的生命造成威脅[6]。在本研究中，彩色多普勒超聲的診斷率和符合率均較高，在521 例胎兒中，發(fā)現(xiàn)存在心臟異常19 例，檢出率為3.6%。相關(guān)研究也表明，彩色多普勒超聲診斷在胎兒先天性心臟病篩查中至關(guān)重要[7]。

彩色多普勒超聲在胎兒先天性心臟病篩查中對(duì)于儀器設(shè)備和檢驗(yàn)師具有依賴(lài)性，因此其在檢查過(guò)程中具有局限性。在孕20 周以前由于胎兒的發(fā)育并不成熟，胎兒自身體積比較小，因此對(duì)胎兒的心臟結(jié)構(gòu)顯示并不清楚，容易造成漏診和誤診。但是在孕晚期檢查過(guò)程中，胎兒骨骼會(huì)遮擋心臟，因此也難以顯示清楚。因此利用彩色多普勒超聲檢查應(yīng)該在孕20～26 周為宜[8]。在這個(gè)過(guò)程中胎兒心臟的發(fā)育逐漸成熟，能夠清晰地顯示出心臟圖像，并且胎兒自身活動(dòng)度比較大，胎位還沒(méi)有固定，調(diào)整時(shí)比較便利，這時(shí)超聲的成像率最好。然而，當(dāng)胎兒處于俯臥位置時(shí)，會(huì)受到肋骨和脊柱的干擾，從而影響圖像的質(zhì)量；當(dāng)胎兒呈現(xiàn)枕后位時(shí)，能夠十分清晰顯示出胎兒的心臟結(jié)構(gòu)[9]。因此當(dāng)胎位對(duì)檢查具有較大影響時(shí)，可以協(xié)助孕婦變動(dòng)檢查體位或者讓孕婦進(jìn)行輕微活動(dòng)后再進(jìn)行檢查，從而保證超聲檢查的有效性。彩色多普勒超聲在診斷輕微主動(dòng)脈瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常等情況時(shí)難度較大[10]。診斷時(shí)產(chǎn)生漏診主要是由于胎兒期左心室和右心室的壓力基本相同，使得兩個(gè)心室?guī)缀醪划a(chǎn)生分流量，且兩個(gè)心室之間的缺損處十分小，不容易被檢查出[11]。另外，在進(jìn)行心尖四腔心切面檢查時(shí)，顯示室超聲束和間隔回聲呈平行，超聲側(cè)壁效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致室間隔膜部回落從而造成漏診和誤診的情況。因此，超聲科醫(yī)生要熟練掌握先天性心臟病復(fù)雜性心血管畸形的超聲診斷，這樣才能夠盡量避免發(fā)生漏診的情況[12]。在彩色多普勒檢查過(guò)程中，如果胎兒體位限制導(dǎo)致胎兒心臟結(jié)構(gòu)不清晰，要改變?cè)袐D體位或者用手輕推胎兒。對(duì)于沒(méi)有顯示出來(lái)的部位要進(jìn)行詳細(xì)記錄，排除可能發(fā)生的情況，減少漏診誤診的可能性。如果在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不明確的病變，要叮囑孕婦在短期內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，對(duì)病變的變化過(guò)程進(jìn)行持續(xù)性觀察，不能過(guò)早進(jìn)行定論。對(duì)于疑似胎兒先天性心臟病的孕婦應(yīng)該在2 周內(nèi)進(jìn)行1 次復(fù)查，定期對(duì)其進(jìn)行隨訪，這對(duì)于減少漏診和誤診至關(guān)重要。

綜上所述，胎兒先天性心臟病篩查中彩色多普勒超聲的診斷準(zhǔn)確率較高，具有推廣的價(jià)值和意義。