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        我院耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌現(xiàn)狀分析和藥學(xué)干預(yù)

        2019-10-31 06:54:24龍靚劉湘郭小蘭李偉雷海波賀湘萍李榮輝肖燦曹文靜劉暢陳廣輝
        關(guān)鍵詞:烯類(lèi)青霉藥師

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        腸桿菌科細(xì)菌是一類(lèi)毒力非常強(qiáng)大的病原菌,也是引起醫(yī)院內(nèi)各種器官和組織感染最常見(jiàn)的病原菌之一。碳青霉烯類(lèi)抗生素自上市以來(lái),由于它具有廣譜、強(qiáng)效、快速、穩(wěn)定的特點(diǎn),是治療包括腸桿菌科細(xì)菌在內(nèi)的G-桿菌的特效藥物。然而,隨著這類(lèi)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,尤其是不合理使用或過(guò)度濫用,耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌(carbapenemresistant enterobacteriaceae,CRE)也隨之出現(xiàn),研究顯示[1],耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(CRKP)感染病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌(CSKP)感染病死率,故早在2014年美國(guó)CDC 就已將CRE 列入“緊急”級(jí)別威脅等級(jí)中,并稱之為“噩夢(mèng)細(xì)菌”或“超級(jí)細(xì)菌”[2]。我國(guó)CRE 檢出率也逐年上升,據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì),截至2017年,CRKP 感染率高達(dá)20%以上[3];我院CRE 檢出率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),僅2019年5 個(gè)月時(shí)間就已檢測(cè)出CRE 菌株數(shù)103 株,涉及患者89 例。CRE 的廣泛傳播,無(wú)論是給患者還是醫(yī)院都帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和防控困擾。為此,我院抗菌藥物科學(xué)化管理小組針對(duì)醫(yī)院CRE 流行趨勢(shì),啟動(dòng)了緊急預(yù)案,由行政部門(mén)牽頭,組織感控、微生物、藥學(xué)、信息、臨床科室等各部門(mén)從各自角度綜合分析CRE 感染危險(xiǎn)因素,提供應(yīng)對(duì)措施以期有效防治CRE 在院內(nèi)的蔓延,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料 所有數(shù)據(jù)來(lái)自醫(yī)院信息管理系統(tǒng),調(diào)取我院2019年1~5月所有檢測(cè)出的CRE 菌株數(shù)103 株(剔除同一患者同一部位相同細(xì)菌),涉及患者共89 例(剔除年齡小于18 歲者)。CRE 檢出患者年齡21~90 歲,平均65.7 歲,70 歲以上有40 例(44.9%);CRE 檢出前住院時(shí)間1~103d,平均19.1d。

        1.2 方法 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性研究,研究指標(biāo)包括CRE 標(biāo)本來(lái)源,年齡,CRE 檢出前平均住院時(shí)間,CRE 檢出前抗菌藥物暴露史及抗菌藥物種類(lèi)、抗菌藥物聯(lián)用與否、平均抗菌藥物使用時(shí)間,ICU 入住史、手術(shù)史及其他侵入性操作史。

        2 結(jié)果

        2.1 CRE 分布科室及標(biāo)本類(lèi)型 89 例CRE 檢出患者中,CRE 檢出前有ICU 入住史者59 例(66.3%),以外科病房為主,神經(jīng)外科23 例(25.8),SICU 22例(24.7%),EICU 9 例(10.1%),燒傷科6 例(6.7%),普外科9 例(10.1%),呼吸內(nèi)科4 例(4.5%)、神經(jīng)內(nèi)科4 例(4.5%)、頭頸外科3 例(3.4%),其余科室分別為0~2 例不等。標(biāo)本類(lèi)型:痰液56 株(54.4%),分泌物21 株(20.4%),尿液16 株(15.5%),血液7株(6.8%),導(dǎo)管尖端標(biāo)本3 株(2.9%)。

        2.2 手術(shù)和其他侵入性操作 89 例CRE 檢出患者中,54 例(60.7%)有手術(shù)史;49 例(55.1%)有呼吸機(jī)輔助通氣;76 例(85.4%)有其他侵入性操作,包括氣管切開(kāi)、導(dǎo)尿管、胃管、動(dòng)靜脈置管、腰椎置管和其他引流管,見(jiàn)表1。

        2.3 CRE 檢出前抗菌藥物使用情況 89 例CRE 檢出患者中,其中85 例(95.5%)有抗菌藥物暴露史,依次主要為β 內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑類(lèi)64 例(71.9%)、三代頭孢菌素類(lèi)40 例(44.9%)、喹諾酮類(lèi)38 例(42.7%)、碳青酶烯類(lèi)23 例(25.8%)、頭霉素類(lèi)9 例(10.1%)和氨基糖苷類(lèi)9 例(10.1%),抗菌藥物聯(lián)用者37 例(41.6%),平均抗菌藥物使用時(shí)間18.5d。

        表1 各種操作的留置時(shí)間情況(d)

        3 討論

        我院CRE 檢出主要來(lái)源依次為呼吸道、腔隙分泌物和尿路,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4],呼吸道和泌尿道是與外界相通的場(chǎng)所,也是感染的高發(fā)場(chǎng)所。其次,我院CRE 檢出患者中,絕大部分以老年患者、長(zhǎng)期入住ICU 并長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物,尤其是β 內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑、三代頭孢、喹諾酮類(lèi)或碳青酶烯類(lèi)等抗菌藥物的廣泛使用,以及外科手術(shù)患者,或存在其他侵入性操作者為主,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5,6],它們均為CRE 感染的高危人群。

        為此,針對(duì)我院CRE 流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素,由醫(yī)院行政部門(mén)、感控專(zhuān)家、臨床藥學(xué)專(zhuān)家、微生物專(zhuān)家、臨床抗感染專(zhuān)家和信息專(zhuān)家組成的醫(yī)院AMS 小組啟動(dòng)緊急預(yù)案,各部門(mén)齊抓共管,協(xié)助臨床,共同抵制CRE 的廣泛傳播。其中醫(yī)院感控環(huán)節(jié)尤為重要[7],正確、規(guī)范、嚴(yán)格要求手衛(wèi)生是控制多重耐藥病原體傳播的基礎(chǔ);使用多模式的策略來(lái)實(shí)施環(huán)境清潔至關(guān)重要;CRE 患者隔離是接觸預(yù)防的重要組成部分;加強(qiáng)CRE 篩查和監(jiān)測(cè),及時(shí)進(jìn)行隔離或預(yù)防等。此外,醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)和抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)、抗菌藥物科學(xué)化管理等也是有效控制CRE 傳播的重要方式。

        3.1 加強(qiáng)抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任非常重視我們醫(yī)務(wù)人員的再教育,通過(guò)“送出去”、“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”及網(wǎng)絡(luò)視頻等被動(dòng)培訓(xùn)方式豐富抗菌藥物相關(guān)知識(shí);學(xué)成歸來(lái)知識(shí)豐富后,臨床藥師結(jié)合科室病原菌特點(diǎn)、藥物組織分布、藥物PK/PD 等特點(diǎn)從藥學(xué)專(zhuān)業(yè)角度出發(fā),通過(guò)“走出去”的主動(dòng)培訓(xùn)方式為臨床醫(yī)師或護(hù)士授課,從而進(jìn)一步提升藥師專(zhuān)業(yè)知識(shí)。培訓(xùn)臨床醫(yī)師和護(hù)士,更要培訓(xùn)臨床藥師自己,努力提升自身專(zhuān)業(yè)水平是防治CRE 的前提條件[8]。

        3.2 深入臨床 利用專(zhuān)業(yè)所長(zhǎng),規(guī)范抗菌藥物使用,提高抗菌療效,延緩CRE 產(chǎn)生是防治CRE 的義務(wù)所在。

        3.2.1 嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征 廣譜、高效抗菌藥物的不合理使用或?yàn)E用,是多重耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素之一,尤其是過(guò)度使用β 內(nèi)酰胺酶抑制劑和第三、四代頭孢菌素等更容易誘導(dǎo)β 內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。首先,危重病患者,無(wú)論是患者家屬還是醫(yī)務(wù)人員,預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)用藥多采用廣譜、高效抗菌藥物,事實(shí)上危重病患者不一定就感染了多重耐藥菌,比如,針對(duì)MSSA 的治療,耐酶青霉素氟氯西林的抗菌活性要高于(去甲)萬(wàn)古霉素;危重病患者也不一定就是重癥感染而可能患有其它嚴(yán)重心、肺疾病,因此治療上應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)疾病處理而非強(qiáng)效抗感染治療。其次,微生物培養(yǎng)出多重耐藥菌,需兼顧患者臨床特征,判斷是否為致病菌還是定值菌,當(dāng)患者病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí),一般無(wú)需進(jìn)行抗菌藥物干預(yù),而應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,如呼吸道祛痰、泌尿系拔除導(dǎo)尿管、吞咽困難者進(jìn)食避免誤吸等。

        3.2.2 結(jié)合藥理學(xué)特性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn),充分發(fā)揮臨床藥師專(zhuān)業(yè)所長(zhǎng) 首先,針對(duì)特殊人群、不同感染部位、不同病原菌等,臨床藥師應(yīng)重視抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄特點(diǎn)[9],以免藥物組織分布濃度過(guò)低導(dǎo)致療效欠佳,藥物濃度過(guò)高增加ADR 風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)住院時(shí)間或所選的抗菌藥物未能覆蓋可能的病原菌等,從而加速多重耐藥菌的產(chǎn)生。其次,結(jié)合患者臨床轉(zhuǎn)歸或微生物藥敏結(jié)果,臨床藥師應(yīng)及時(shí)干預(yù),適時(shí)“降階梯治療”或“針對(duì)性治療”,以避免因不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)時(shí)間廣譜抗菌藥物使用導(dǎo)致耐藥加劇和二重感染等其它不良后果。

        3.3 及時(shí)上報(bào)不合理用藥情況 我院專(zhuān)科臨床藥師有13 名,每位臨床藥師根據(jù)自己專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),以專(zhuān)科病房為主導(dǎo),各自分管4~5 個(gè)病房,通過(guò)查房、會(huì)診或醫(yī)院抗菌藥物預(yù)警信息等方式,及時(shí)、全面地掌握各科室用藥動(dòng)態(tài);每月對(duì)住院/門(mén)診抗菌藥物和介入/Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行點(diǎn)評(píng),點(diǎn)評(píng)結(jié)果直接上交質(zhì)控部門(mén),針對(duì)部分不合理用藥現(xiàn)象,臨床藥師還將通過(guò)溝通函、電話等多種形式直接與科主任、臨床醫(yī)師溝通,以督導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)。

        綜上所述,期待我院CRE 感染傳播情況能在各部門(mén)的共同努力下得到積極有效的控制。

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