王艷麗 楊亞培 宋歡歡

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）是指既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除術史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風險高[1]。分娩時易發(fā)生難以控制的大出血，嚴重危及母兒生命。本研究將兇險性前置胎盤患者的分娩結局進行了比較，針對部分患者術前實施腹主動脈球囊阻斷術，旨在有效提高發(fā)病患者的臨床治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2018年 12月在我院定期產檢的60 例兇險性前置胎盤患者，所有患者術前均由超聲或MRI 診斷為兇險性前置胎盤，術中明確診斷，術后病理得到證實，均為擇期手術。其中存在1 次剖宮產史33 例，2 次及以上剖宮產史27 例。研究組38 例，在腹主動脈球囊預置術后行剖宮產術；對照組22 例，直接行剖宮產術，術前未行腹主動脈球囊預置術。兩組患者年齡、孕周、孕產次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者胎盤植入情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù)年齡（歲） 孕周（周） 孕次（次） 產次研究組 38 30.9±4.5 36.0±2.0 4.1±1.5 1.4±0.5對照組 22 31.6±4.6 34.2±4.2 3.4±1.0 1.2±0.5 t-0.446 1.659 1.672 0.900 P 0.658 0.105 0.103 0.374

表2 兩組患者胎盤植入情況比較（例）

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者術前充分告知病情及術中處理方案，均常規(guī)備血并鎖骨下靜脈導管置入。

1.2.2 手術方法 ①對照組：患者術中胎兒娩出后選用縮宮素20U 靜滴、卡前列素氨丁三醇250μg 注射于子宮肌層，徒手剝離胎盤，胎盤剝離面局部滲血部位迅速縫扎止血，子宮下段或剝離面彌漫性出血則立即行宮腔填塞（紗條或止血球囊）壓迫止血或行雙側子宮動脈結扎，對于胎盤大面積植入無法剝離者，則行子宮切除術。②研究組：剖宮產術前給予腹主動脈球囊預置術：患者取仰臥位，腹股溝部消毒鋪巾，右側腹股溝部以2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺右側股動脈后引入5F 導管鞘，交換引入7F 導管鞘，經鞘管引入5F 豬尾導管至腹主動脈，在碘克沙醇造影劑指導下引入18mm×40mm 球囊導管于腹主動脈腰2～3 水平，并做好導管鞘管外固定?；颊哐猜?lián)合麻醉后行剖宮產術，取出胎兒后暫緩胎盤娩出，介入科醫(yī)生以生理鹽水充盈球囊，促使股動脈維持于20～40mmHg，由產科醫(yī)生進行胎盤剝離，介入科醫(yī)生逐步釋放球囊，觀察胎盤剝離面及子宮出血情況，再次充盈球囊，積極止血，止血措施同對照組，術中可間斷釋放球囊（每隔5min 釋放球囊1 次，釋放時間1min），反復觀察止血效果。術畢介入科醫(yī)生取出腹主動脈球囊導管，仍暫保留外鞘管，穿刺部位局部加壓包扎，并嚴密觀察是否出現(xiàn)陰道出血，若陰道出血不多，術后24 小時去除導管鞘，術后24 小時后給予低分子肝素鈉針4 100U 皮下注射預防下肢血栓形成。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的術中出血量、術后24 小時的出血量、輸血量（術中出血＞800ml 者給予輸血治療）、胎盤植入情況、是否行子宮切除、新生兒Apgar 評分。研究組產后1 周、6 周時隨訪記錄有無栓塞相關并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用t檢驗，均數(shù)采用±s表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 研究組患者38 例，剖宮產術在球囊阻斷腹主動脈后均順利進行。其中合并胎盤粘連20 例，穿透性胎盤植入18 例，術中出血量為（1 150±797）ml，產后24 小時出血量 （1 453±770）ml，輸血13 例，輸血量（760±814）ml，14 例胎盤植入子宮前壁肌層，分離膀胱后行子宮胎盤植入部位切除術+子宮肌壁重建術，4 例胎盤植入膀胱，分離過程中膀胱破裂并行膀胱修補術，其中2 例因胎盤大面積植入而行子宮切除術。對照組患者22 例，其中合并胎盤粘連9 例，胎盤植入13 例，剖宮產術中出血量為（2 117±1 417）ml，產后24 小時出血量（2 654±1 910）ml。輸血18 例，輸血量 （1 515±1 363）ml，7 例患者合并胎盤大面積植入，因術中出血較多（＞5 000ml）而行子宮切除術。兩組均無產婦死亡。經比較，兩組產婦在術中出血量、術后24 小時出血量、輸血量及子宮切除率方面，研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.2 腹主動脈球囊阻斷術后并發(fā)癥情況 研究組患者剖宮產術中球囊阻斷時間為（19.6±6.2）min，術后2 例發(fā)生下肢動脈血栓形成，無其它介入并發(fā)癥發(fā)生。產后1 周、6 周時隨訪研究組患者未發(fā)現(xiàn)有下肢運動、感覺異常。兩組新生兒Apgar 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者分娩結局比較（±s）

表3 兩組患者分娩結局比較（±s）

組別 例數(shù) 術中出血量（ml） 術后24 小時出血量（ml） 輸血量（ml） 子宮切除率[n（%）] 新生兒Apgar 評分（1min）研究組 38 1150±797 1453±770 760±814 2（5.26） 8.1±0.8對照組 22 2117±1417 2654±1910 1515±1363 7（31.81） 8.2±1.0 t/χ2 -2.658 -2.620 -2.125 5.764 -0.168 P 0.011 0.013 0.040 0.016 0.868

3 討論

我國剖宮產率居高不下，隨著二胎政策的開放，兇險性前置胎盤的發(fā)生率亦顯著增加[2]。兇險性前置胎盤可導致患者發(fā)生大出血性休克，甚至死亡。目前已經成為產科出血及圍產期孕婦死亡的主要原因[3]。傳統(tǒng)的治療方法常常因為術中大出血而不得以切除子宮。據(jù)文獻統(tǒng)計，兇險性前置胎盤伴有胎盤植入者剖宮產術中平均出血量高達 3 000ml，10%的患者甚至高達10 000ml 以上[4]。

前置胎盤剖宮產術中，胎盤娩出后，胎盤附著處往往出現(xiàn)子宮下段收縮不良，尤其合并前次剖宮產史，由于瘢痕處缺少正常子宮肌纖維，子宮瘢痕處收縮差，促宮縮藥及按摩子宮治療效果欠佳，常常發(fā)生難以控制的出血，使得患者輸血、產后感染、子宮切除等幾率增加，增加生理、心理及經濟上的壓力。常規(guī)的兇險性前置胎盤剖宮產術中出血治療方法是先予促宮縮藥物（如縮宮素、米索前列醇及卡前列素氨丁三醇等）及按摩子宮止血，治療無效則行手術治療，包括宮腔填塞（包括紗布、球囊等）、子宮血管結扎及子宮切除術。

處理兇險性前置胎盤的有效方法是子宮切除術，這種根治性的手術，雖然減少了并發(fā)癥，卻使患者喪失了生育能力。介入醫(yī)學的發(fā)展，在產科止血中的應用逐漸成熟，控制產時、產后大出血采用髂內動脈或子宮動脈栓塞術，但都是出現(xiàn)大出血后的補救措施，中位出血量均在2 000ml 以上。有文 獻報道，使用雙側髂內動脈球囊封堵術可控制兇險性前置胎盤剖宮產術中出血[5]。但妊娠子宮血供豐富，有大量的側枝循環(huán)，即使栓塞了子宮動脈，仍有來自于新生的靜脈叢、髂外動脈及股動脈的血供，故單純阻斷或栓塞子宮動脈很難達到止血的目的，蔣艷敏等[6]研究報道髂內動脈球囊封堵術可減少患者的術中出血量、輸血量，但并未降低兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者的子宮切除率。腹主動脈球囊阻斷術是近年發(fā)展起來的介入手術，與之前的髂內動脈或子宮動脈栓塞術相比，其操作過程簡單易行，在外科領域已多有應用。Panici 等[7]的研究中，對15 例胎盤植入患者使用了腹主動脈球囊阻斷術，僅有2 例行子宮切除術，平均出血量950ml（790～1 100ml），輸血量為0（0～1U），并且無并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，與對照組相比，腹主動脈球囊阻斷術可有效減少患者出血量、輸血量，并降低子宮切除率。術中發(fā)現(xiàn)腹主動脈球囊阻斷術基本上阻斷了大部分盆腔血液供應，止血迅速，并可保持術野清晰，減少出血同時為保留子宮提供機會。

大量文獻表明，腹主動脈球囊阻斷時間在40～ 60min 內是安全的，不會造成下肢缺血壞死，鑒于孕產婦特殊機理，術中球囊阻斷時間應盡可能縮短，本研究中研究組患者剖宮產術中球囊阻斷時間為（19.6±6.2）min，術后2 例發(fā)生下肢動脈血栓形成，無腎功能損害、脊髓及周圍神經損害等介入術后并發(fā)癥發(fā)生。產后1 周、6 周時隨訪所有研究組患者未發(fā)現(xiàn)有下肢運動、感覺異常。

本研究表明，兇險性前置胎盤剖宮產術中聯(lián)合腹主動脈球囊阻斷血流能夠顯著減少術中出血量，降低子宮切除率，是一項具有實用價值的臨床技術。