宋淑華 張陵湘 曾云鋒

壓瘡（Pressure ulcer，PU）是國內(nèi)外護理界長期以來關(guān)注的問題，給患者、家庭和衛(wèi)生資源消耗帶來巨大負擔。各國衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管部門將壓瘡作為醫(yī)院患者安全和質(zhì)量改進的重要指標之一。壓瘡的發(fā)生有復(fù)雜的內(nèi)、外因素，除了壓力這一主要因素外，還有營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚微循環(huán)狀態(tài)、基礎(chǔ)病患、行動障礙等因素。老年人因皮下脂肪萎縮并變薄，皮膚抗壓力減弱而易于發(fā)生壓瘡。有研究發(fā)現(xiàn)住院老年人壓瘡發(fā)生率為10%～25%，而脊髓損傷患者的壓瘡發(fā)生率則高達25%～85%[1]。我國一項研究獲得的12 所醫(yī)院住院患者壓瘡發(fā)生率約為1.579%，醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率為0.628%[2]。值得注意的是，國內(nèi)外歷年的調(diào)查數(shù)據(jù)表明壓瘡的發(fā)生率并未下降，隨著老齡化趨勢的加劇，壓瘡發(fā)生率將有增長的態(tài)勢。目前國內(nèi)外壓瘡預(yù)防的主要措施是風險因素評估和改變體表壓力。然而，單純風險評估結(jié)果的敏感性和特異性偏低，更缺乏及時性和動態(tài)性，預(yù)測價值低。減少體表壓力通常采用定時改變體位和安裝緩壓器具等方式，但體位改變時間如何確定缺乏依據(jù)，體位改變后的壓力分布變化更無法定量評估，且頻繁改變體位導(dǎo)致護理負荷過大。本研究旨在建立持續(xù)床旁壓力分布監(jiān)測技術(shù)，通過實時監(jiān)測體表壓力，建立壓瘡易患部位的可視壓力分布平臺，探討壓力分布與局部微循環(huán)的關(guān)系，以期指導(dǎo)體位改變時間，提高緩壓器具的有效性，降低老年人、截癱及ICU 等高危人群的壓瘡發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年10月～2019年6月在我院ICU 入院年齡60 歲以上老年患者54 例，男30 例，女24 例，年齡60～85 歲，平均（68.6±7.1）歲。納入標準：年齡≥60 歲；體質(zhì)指數(shù)在正常范圍；無發(fā)熱、糖尿病和脊髓損傷等；知情同意及相關(guān)告知。排除標準：拒絕參與者；躁動者和禁止平臥位者；皮膚有損害或?qū)μ綔y頭敏感不適者。

1.2 觀察指標與方法 ①Braden 量表的評估與分組。對符合準入標準的老年患者，入院24h 內(nèi)由責任護士完成Braden 量表的評估。根據(jù)Braden 評分予以分組，評分≤9 分為高危組，10～14 分為中危組，15～18 分為低危組。②經(jīng)皮氧分壓（tcPO2）測定。分別于入院3 天內(nèi)采用瑞典PeriFlux System 5000激光多普勒監(jiān)測儀的數(shù)據(jù)采集和分析系統(tǒng)進行經(jīng)皮氧分壓測定，選擇同一個體的肩部、髖部和骶尾部三個部位同時進行測定，所有受檢者均在室溫及安靜的環(huán)境下，采取側(cè)臥姿勢。測量前做電極校準，對待測部位皮膚用酒精清潔，固定經(jīng)皮氧分壓電極（規(guī)格E5250），設(shè)定探頭溫度為44℃，待10～15min后持續(xù)記錄數(shù)據(jù)30min，取均值。③實時骶尾部體壓分布測定。采用美國Tekscan 公司提供的體壓分布測試系統(tǒng)（BPMS）測試人體實時壓力分布，將壓力傳感墊（5330e）置于人體與床墊之間，待壓力分布相對平穩(wěn)后開始記錄，每分鐘采樣1 次，持續(xù)2h，骶尾部區(qū)域平均壓力直接由BPMS 獲取。間隔2h前后測量1 次取骶尾部區(qū)域平均壓力值，同時進行骶尾部經(jīng)皮氧分壓測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，各組計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，多組間比較經(jīng)SNK-q 檢驗后方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

肩部和髖部經(jīng)皮氧分壓在各分組中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在低危和中危組中各部位經(jīng)皮氧分壓的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是，高危組的骶尾部與肩部和髖部的經(jīng)皮氧分壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），骶尾部經(jīng)皮氧分壓在各組中均有顯著差異（P＜0.05）。見表1。間隔2h 骶尾部平均壓力變化無顯著性差異（P＞0.05），而間隔2h骶尾部皮膚組織的tcPO2水平變化有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表1 Braden 分組與患者各部位皮膚組織tcPO2 水平（mmHg ，±s）

表1 Braden 分組與患者各部位皮膚組織tcPO2 水平（mmHg ，±s）

分組 例數(shù) 肩部 髖部 骶尾部低危 18 89.24±5.17 84.24±4.12 82.20±4.23中危 20 86.28±4.16 83.52±4.57 70.15±3.26高危 16 83.08±5.35 79.92±4.64 62.12±4.36 F 205.02 156.12 49.16 P＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

表2 間隔2h 骶尾部壓力分布與皮膚組織 tcPO2 水平變化（mmHg，±s）

表2 間隔2h 骶尾部壓力分布與皮膚組織 tcPO2 水平變化（mmHg，±s）

指標 n T1（2h 前）T2（2h 后） T2-T1 t P平均壓力22 35.19±2.02 36.21±2.21 1.02±1.22 5.61 ＞0.05 tcPO2 22 58.28±3.05 48.25±3.68 -10.03±2.24 -21.04 ＜0.05

3 討論

老年人因患有多種慢性疾病致使長期臥床，且護理不到位，使得壓瘡發(fā)生率高于普通人群。壓瘡的發(fā)生除了壓力因素外，還有營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚血微循環(huán)狀態(tài)、基礎(chǔ)病患、尿失禁、皮膚感知缺失、行動障礙等因素[3]。老年人因皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮并變薄，皮膚抗壓力減弱而容易發(fā)生壓瘡，低蛋白血癥或血紅蛋白偏低患者也容易發(fā)生壓瘡。根據(jù)美國國家壓瘡咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）發(fā)布的2014 版的指南要求，壓瘡預(yù)防的主要措施是風險因素評估和改變體表壓力。根據(jù)NPUAP 推薦，患者入院8h 內(nèi)完成對壓瘡風險和皮膚的結(jié)構(gòu)化評估，須選擇有信效度的危險評估工具來識別壓瘡風險，此后根據(jù)不同的危險程度動態(tài)復(fù)評[4]。有研究顯示58%的輕度和中度評分患者依然會發(fā)生壓瘡，高危評分中僅5.1%的患者會發(fā)生壓瘡，表明單純應(yīng)用風險評估結(jié)果的敏感性和特異性偏低，更缺乏及時性和動態(tài)性，預(yù)測價值低[5]。薛小玲等[6]對三種評估表預(yù)測壓瘡效果的比較研究，發(fā)現(xiàn)各評估表對壓瘡的陽性預(yù)測值壓瘡發(fā)生實際預(yù)測準確率偏低。臨床上有人通過觀察骨突部位皮膚顏色和水腫程度、測量皮膚溫度等方法來檢測早期壓瘡，但對臨床經(jīng)驗有較強的依賴性。因此，選擇相對客觀的指標作為預(yù)防壓瘡監(jiān)測具有一定臨床價值。

本研究對入院老年患者壓瘡易患部位的經(jīng)皮氧分壓測定發(fā)現(xiàn)在不同壓瘡風險組中肩部和髖部的經(jīng)皮氧分壓無顯著差異性，但骶尾部的經(jīng)皮氧分壓在各組中均有顯著差異，而且高危組的骶尾部與肩部和髖部的經(jīng)皮氧分壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明骶尾部經(jīng)皮氧分壓值與Braden 評分間有一定關(guān)聯(lián)性。在高危組中骶尾部的經(jīng)皮氧分壓值下降最為明顯，也表明壓瘡的發(fā)生及發(fā)展與受壓區(qū)皮膚的微循環(huán)狀況改變存在一定的關(guān)聯(lián)性。孫艷等[7]對正常人研究發(fā)現(xiàn)臥床時間對受壓部位血流灌注量有影響。于彬彬等[8]對入住重癥監(jiān)護室患者監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓發(fā)現(xiàn)骶尾部tcPO2有望成為壓瘡早期監(jiān)測指標。有研究通過動物壓瘡模型，監(jiān)測壓瘡組織血流和組織病理變化，并測量受損組織的各類代謝物質(zhì)，發(fā)現(xiàn)微循環(huán)改變是壓瘡的病理基礎(chǔ)性改變[9]。當人體受壓部位局部微循環(huán)發(fā)生改變，受壓組織可能產(chǎn)生細胞變性、壞死，皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫、彈性降低或消失、水泡和壞死。本研究提示高危老年人壓瘡易患部位的皮膚血流灌注不足可能是壓瘡發(fā)生的危險因素。激光多普勒血流儀是當前應(yīng)用比較廣泛的皮膚微循環(huán)測量方法之一，采用激光多普勒監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓操作較為方便，但可否利用經(jīng)皮氧測量觸發(fā)動力氣墊交替壓力變化以改變和緩解人體體表壓力尚有待進一步探討。

本研究通過BPMS 體壓測試系統(tǒng)建立了床旁實時體表壓力監(jiān)測平臺，發(fā)現(xiàn)間隔2h 后骶尾部體表平均壓力無顯著性改變，而皮膚組織tcPO2變化有顯著性變化，表明盡管易患部位持續(xù)受壓后的體表壓力改變不明顯，但是局部皮膚的微循環(huán)在持續(xù)受壓后發(fā)生了顯著變化。大多研究認為局部組織遭受持續(xù)性壓力是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素。有研究認為體表界面壓力40mmHg 為人體避免產(chǎn)生壓瘡的安全壓力值，持續(xù)臥床2h 受壓部位血流灌注明顯下降至停止，基于此機制，為減少壓瘡的發(fā)生，護理人員以2h 翻身1次作為常規(guī)操作來執(zhí) 行[10，11]。然而最新指南指出，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來確定翻身間隔時間。由于患者的體質(zhì)、病情、使用的減壓床墊等各有差異，因此，常規(guī)的翻身方案不能適應(yīng)患者的個體需求。越來越多的學(xué)者關(guān)注翻身的合理時間與指南不相吻合?；趬函彽漠a(chǎn)生機制及減壓對預(yù)防壓瘡的作用，有研究針對壓瘡危險患者翻身間隔時間展開了相關(guān)研究，指出床旁壓力監(jiān)測可望減少入住ICU 患者的壓瘡發(fā)生率[12]。國內(nèi)有研究對人體仰臥狀態(tài)下體表與防壓瘡床墊間壓力分布研究指出，采用適宜床墊有助于改善體表壓力[13]。本研究發(fā)現(xiàn)2h 后的體表平均壓力變化不大的狀態(tài)下，經(jīng)皮氧分壓可望成為敏感性監(jiān)測指標用于臨床指導(dǎo)翻身時間和皮膚早期干預(yù)處理。對于實時平均壓力監(jiān)測對于臨床壓瘡預(yù)警的價值尚有待深入研究。

目前，老年人壓瘡發(fā)生率尚未得到有效控制，避免醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生是各國護理質(zhì)量考核的關(guān)鍵質(zhì)量指標[14，15]。為更為有效地早期發(fā)現(xiàn)以及時干預(yù)，應(yīng)尋求敏感客觀的監(jiān)測指標以滿足個體的實際需求。本研究發(fā)現(xiàn)壓瘡易患部位的經(jīng)皮氧分壓改變可望成為監(jiān)測指標之一，而持續(xù)床旁體表壓力監(jiān)測對于翻身和緩解受壓部位體表壓力的指導(dǎo)價值尚有待深入研究。