蔡寧 代晨旭 于海洋 張旭

[摘要] 目的 觀察快速康復外科（ERAS）理念在脊柱后凸畸形矯形手術(shù)麻醉管理中的應用效果。 方法 選擇2014年1月～2018年11月在安徽省阜陽市人民醫(yī)院行脊柱截骨矯形術(shù)的患者50例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，ERAS組（E組，n = 25）和對照組（C組，n = 25）。C組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期管理方式;E組采用ERAS理念下的圍術(shù)期管理模式：術(shù)前進行功能鍛煉，術(shù)中采用肺保護、目標導向液體治療、血液保護、體溫保護等措施，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。測定兩組患者麻醉前（T0）、拔管后（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后48 h（T3）的血糖（Glu）、皮質(zhì)醇（Cor）濃度和C-反應蛋白（CRP）水平;記錄兩組患者麻醉清醒時間、術(shù)中出血量、48 h內(nèi)視覺模擬評分（VAS）;比較兩組患者腸道恢復時間、首次進食時間、住院時間;觀察術(shù)后不良反應發(fā)生情況。 結(jié)果 與C組比較，E組患者T1～T3時點的Glu、Cor濃度和CRP水平均明顯降低（P < 0.05），麻醉清醒時間、術(shù)中出血量、48 h內(nèi)VAS評分均降低（P < 0.05），腸道恢復時間、首次進食時間、住院時間均明顯縮短（P < 0.05），術(shù)后球結(jié)膜水腫及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率人數(shù)明顯減少（P < 0.05）。 結(jié)論 在脊柱后凸畸形矯形手術(shù)中應用ERAS理念下的麻醉管理策略，可明顯抑制患者應激反應，提供完善的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后不良反應少，促進早期康復。

[關(guān)鍵詞] 快速康復外科;脊柱畸形;截骨矯形術(shù);圍術(shù)期麻醉管理;應激反應

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0098-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of anesthesia management strategy under the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in kyphosis deformity surgery. Methods A total of 50 patients with moderate or severe kyphosis deformity who underwent elective spinal osteotomy in the People′s Hospital of Fuyang in Anhui Province from January 2014 to November 2018 were enrolled， they were divided into two groups according to random number table method： ERAS group （group C， n = 25） and control group （group E， n = 25）. Group C was given the traditional perioperative management method and group E was given the perioperative management mode under the concept of ERAS， such as preoperative functional exercise， intraoperative lung protection， goal-oriented fluid therapy， blood protection， temperature protection and other measures， postoperative multi-mode analgesia. The concentrations of blood glucose （Glu）， cortisol （Cor） and level of C-reactive protein （CRP） were measured before anesthesia （T0）， after extubation （T1）， 24 h （T2） and 48 h after surgery （T3）， respectively. The recovery time， intraoperative blood loss， and VAS score within 48 h were recorded. The recovery time of the intestines， the time of eating， and the number of hospital stays were recorded. And the occurrence of postoperative adverse reactions were observed. Results Compared with group C， the concentrations of Glu， Cor and level of CRP at the timepoint of T1-T3 were significantly lower in group E （P < 0.05）. The recovery time， intraoperative blood loss and VAS score within 48 h were lower （P < 0.05）. The intestinal recovery time， eating time and hospitalization time of patients were significantly shorter （P < 0.05）. The number of patients with adverse reactions such as conjunctival edema and nausea and vomiting decreased after operation （P < 0.05）. Conclusion The anesthesia management strategy under the concept of ERAS in kyphosis deformity surgery can significantly inhibit the patient′s stress response and provide a good analgesic effect. It can reduce fewer postoperative adverse reactions， and promote patients early recovery.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Kyphosis; Spinal osteotomy; Perioperative anesthesia management; Stress response

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實的圍術(shù)期處理措施，通過臨床多學科合作，對傳統(tǒng)圍術(shù)期處理進行優(yōu)化整合，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、縮短術(shù)后住院時間和減少住院費用[1-2]。麻醉管理是ERAS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，圍術(shù)期的應激水平是影響患者圍術(shù)期恢復及術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。ERAS的核心思想是降低患者圍術(shù)期應激反應、最大可能減輕患者痛苦、促進器官功能早期恢復，從而促使患者機體盡快恢復到術(shù)前狀態(tài)[3]。目前，ERAS理念已廣泛應用于胃腸外科[4]、肝膽外科[5]、婦科[6]及泌尿外科[7]等手術(shù)領域，雖然也有將ERAS應用于骨科[8]的研究，但脊柱后凸畸形矯形術(shù)創(chuàng)傷應激大、術(shù)中出血量大、手術(shù)操作復雜、機械通氣時間長術(shù)后并發(fā)癥多，具體如何落實及效果如何，仍需進一步論證。本研究擬探討ERAS理念下麻醉管理策略在脊柱后凸畸形矯形手術(shù)中的應用價值，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2018年11月在安徽省阜陽市人民醫(yī)院擇期行脊柱后凸畸形矯形手術(shù)患者。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：數(shù)據(jù)收集不全;合并內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)疾病，有藥物濫用、酗酒史;近期使用皮質(zhì)醇激素類藥物;患者或其家屬要求退出者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，傳統(tǒng)圍術(shù)期管理模式組（C組，n = 25）和ERAS理念的圍術(shù)期管理模式組（E組，n = 25）。E組患者同意ERAS理念麻醉管理方案，且兩組患者家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉管理方案

患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、脈壓變異度（PVV），行頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），行橈動脈穿刺連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）。麻醉誘導采用咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，劑量：10 mg/支，批號：20171003）0.05 mg/kg、芬太尼（湖北人福藥業(yè)有限責任公司，劑量：100 μg/支，批號：2018 0203）3～4 μg/kg、丙泊酚（意大利阿斯利康公司，劑量：500 mg/支，批號：PJ393）1.5～2 mg/kg、維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，劑量：4 mg/支，批號：150303）0.1 mg/kg依次靜脈注射。建立快速擴容系統(tǒng)（RIS），以備大出血時快速輸液輸血。麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，劑量：1 mg/支，批號：20180302）靶控泵入，監(jiān)測麻醉氣體濃度，維持吸入七氟醚（上海恒瑞藥業(yè)有限公司，劑量：120 mL/瓶，批號：1812231）0.8～1.2 MAC，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral idex，BIS）值調(diào)整麻醉藥物。術(shù)中間斷給予芬太尼2～4 μg/kg（總量6～8 μg/kg），維庫溴銨0.1 mg/kg（必要時）。

1.2.1 術(shù)前準備? E組對患者充分評估，在心理和生理上做好手術(shù)準備，指導患者俯臥位訓練和肺功能鍛煉。術(shù)前禁食6 h，術(shù)前2 h進富含碳水化合物液體[9]每次200～300 mL，不用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥及抗膽堿藥。C組常規(guī)評估、溝通、簽字，術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前半小時肌注苯巴比妥鈉0.1 g+阿托品0.5 mg。

1.2.2 術(shù)中通氣管理? E組患者術(shù)中采用小潮氣量保護性通氣策略[10]，潮氣量6～8 mL/kg，呼氣末正壓通氣（PEEP）5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸頻率10～16次/min。C組潮氣量10～12 mL/kg，PEEP關(guān)閉，呼吸頻率10～12次/min。二氧化硅（SiO2）均為40%～50%，維持氣道壓在15 cmH2O左右。根據(jù)呼吸力學監(jiān)測，呼出氣體檢測、波形分析和血氣分析，及時糾正通氣不足及交換障礙。

1.2.3 容量管理? E組采用目標導向輸液策略[11]：入室后輸入復方乳酸鈉5～7 mL/kg，同時根據(jù)MAP、PPV、CVP指導補液，維持MAP不低于術(shù)前20%（控制性降壓時期除外），CVP 5～8 cmH2O，尿量>0.5 mL/（kg·h），PPV <13%。具體方案為：當MAP≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PPV<13%且CVP 5～8 cmH2O時不予處理;當MAP<65 mmHg時給予200～250 mL復方乳酸鈉并觀察PPV，若>13%，則輸入100～200 mL聚明膠肽注射液直至PPV<13%且MAP改善。C組采用常規(guī)方法補液：按照4-2-1法則[12]計算術(shù)前禁食水缺失量。誘導前30 min補充補償性擴容+1/4缺失量，誘導后1 h內(nèi)補充1/4缺失量+每小時維持量，缺失余量在后繼的2～3 h內(nèi)補完，同時補充每小時維持量。若術(shù)中出現(xiàn)MAP下降>20%時，通過加快輸液、靜脈單次推注多巴胺或麻黃堿等方式升高血壓至術(shù)前水平。

1.2.4 血液保護? E組切皮前給予聚明膠肽10～15 mL/kg（40 mL/min）輸注，使用自體血回收儀（Cell Save 5+），并在脊椎暴露和截骨期間通過控制麻醉深度或聯(lián)合血管活性藥（尼卡地平+艾司洛爾）進行控制性降壓，有創(chuàng)血壓低于基礎值20%～30%。C組不用上述措施，維持有創(chuàng)血壓全程≥基礎值30%。兩組術(shù)中均維持血紅蛋白>80 g/L，必要時輸注濃縮紅細胞[13]。

1.2.5 體溫保護? 均保持手術(shù)間的溫度22～24℃，全麻后插入鼻咽溫度探頭。E組術(shù)中麻醉誘導前開始采用鼓風式加溫毯，設定溫度38℃，對下半身加溫30 min，誘導后設定溫度43℃，持續(xù)對下半身加溫;輸注液體和血液制品加溫、呼吸回路加溫維持患者術(shù)中的鼻咽溫度≥36℃。C組覆蓋薄棉被，所給予液體未經(jīng)過加溫處理[14]。

1.2.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛? E組術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前30 min靜脈給予地佐辛5 mg，切口縫合前以0.25%羅派卡因局部浸潤，術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯150 mg+生理鹽水85 mL，設置背景劑量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛2 mL，鎖定時間30 min）。C組術(shù)后由病房醫(yī)生視情況予強痛定肌注。

1.3 觀察指標

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重、手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間、術(shù)中出血量。測定兩組患者麻醉前（T0）、拔管后（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后48 h（T3）的血糖（Glu）、皮質(zhì)醇（Cor）濃度和C-反應蛋白（CRP）水平。記錄兩組患者術(shù)畢、離開麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）、術(shù)后12、24、48 h的視覺模擬評分（VAS）評分（0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛）。比較兩組患者腸道恢復時間、進食時間、住院時間，觀察術(shù)后球結(jié)膜水腫和惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，不同時點比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和術(shù)中各指標的比較

兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體重、手術(shù)時間及麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;與C組比較，E組患者術(shù)中出血量和蘇醒時間明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時點Glu、Cor、CRP的比較

與T0比較，C組和E組患者T1～T3時點的Glu、Cor和CRP濃度均明顯升高（P < 0.05）;與C組比較，E組患者在T1～T3時點的Glu、Cor和CRP濃度均明顯降低（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后各時點VAS評分比較

術(shù)畢至術(shù)后48 h兩組患者VAS評分均呈下降趨勢，但與C組比較，E組術(shù)后各時點VAS評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者早期康復指標與術(shù)后不良反應發(fā)生率比較

與C組比較，E組患者腸道恢復時間、進食時間、住院時間均縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;E組患者術(shù)后球結(jié)膜水腫和惡心嘔吐的發(fā)生人數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

ERAS理念是由Kehlet和Witemore共同提出[15]，以減少患者圍術(shù)期的應激反應、減輕患者疼痛、促進器官功能的早期恢復從而使患者機體盡快恢復到術(shù)前狀態(tài)為核心理念[3]。近年來，ERAS理念在消化道惡性腫瘤、肝癌、肺癌等手術(shù)中應用的安全性及可行性已得到證實[16-18]。雖然ERAS應用于骨科也得到眾多學者的關(guān)注和研究，但臨床應用尚未普及。本研究將ERAS理念應用于創(chuàng)傷較大的脊柱截骨矯形手術(shù)，并得到了比較滿意的臨床效果。

術(shù)前準備方面，術(shù)前訪視時就與患者建立充分、有效的溝通，指導患者做好俯臥位和肺功能鍛煉，心理上安慰患者，減輕患者焦慮情緒，提高其對手術(shù)、及術(shù)后康復的信心。參考Lassen等[19]關(guān)于快速康復理念的指南，囑患者術(shù)前2 h口服富含碳水化合物液體200～300 mL/次，摒棄以往術(shù)前半小時肌注安定、阿托品的慣例。患者術(shù)前口干、視物模糊等不適感明顯減少，術(shù)后胃腸道功能恢復也較常規(guī)組快。

液體治療的目標是增加心排血量，保證組織灌注，使心功能處于Frank-Starling曲線接近平臺部分，即心功能達最佳狀態(tài)[20]。目標導向輸液是ERAS術(shù)中管理要求之一[21]，其建議控制術(shù)中輸液量。本研究中E組采用目標導向輸液策略，糾正了既往通過單純增加輸入量達到擴充循環(huán)血容量以維持血壓穩(wěn)定的液體治療方法。在相對較低的中心靜脈壓、控制性降壓的水平上保證重要組織器官的血流灌注，同時使用加溫系統(tǒng)維持患者中心體溫正常，避免了低體溫的發(fā)生，改善了低體溫引起的凝血功能異常[22]，并結(jié)合自體血回輸技術(shù)的應用，大大減少了術(shù)中出血量[23]，進而減少輸血、輸液量，利于內(nèi)環(huán)境平衡，符合當下合理輸血、節(jié)約用血的理念。但控制性降壓應維持MAP在60～70 mmHg，若偏低會對腦功能產(chǎn)生影響[24]。C組按照“4-2-1”法則[12]進行液體管理可能增加心臟前負荷，風險較大。心功能較差及手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者需要更加嚴密完善的監(jiān)測手段實行個體化的目標導向液體治療[25]。

脊柱后凸畸形矯形手術(shù)難度大、損傷大、手術(shù)時間長、出血較多，機體應激反應劇烈，因此該類患者圍術(shù)期處于強應激狀態(tài)。而圍術(shù)期各種應激反應的有效控制與患者的康復相關(guān)[26]。ERAS理念沒有固定的模式，其核心思想是降低患者的應激。因此，一切可減輕患者應激的措施均可納入ERAS范疇。本研究觀察了Glu、Cor和CRP三種常用的反映應激水平的指標。急性應激刺激可引起Glu、Cor分泌，同時伴Cor升高。已有研究證明，Cor是圍術(shù)期應激反應中一個較敏感的檢驗指標，在應激反應中起到了關(guān)鍵作用[27]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后Glu、Cor和CRP濃度均較術(shù)前明顯升高，且與C組比較，E組患者術(shù)后不同時間各應激指標濃度均明顯降低。術(shù)后疼痛是ERAS管理的重要環(huán)節(jié)，目前最有效方式是多模式鎮(zhèn)痛，且不良反應少。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛方法，術(shù)前地佐辛超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前切口羅哌卡因[28]浸潤阻斷切口痛向中樞傳遞，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后不同時點VAS評分均低于對照組，值得推廣。

本研究結(jié)果提示，通過目標導向限制性輸液、術(shù)中小潮氣量保護性通氣、體溫保護、多模式鎮(zhèn)痛等措施加強對重要臟器的保護，既保障了重要臟器的血液灌注和氧供，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，又可減輕患者應激反應，并促進胃腸道蠕動功能的恢復，提高患者舒適度與滿意度，與李劍等[29]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，在脊柱后凸畸形矯形手術(shù)的圍術(shù)期管理中采用ERAS理念，可有效減輕患者的應激反應，緩解術(shù)后急性疼痛，加快了患者康復速度，達到了比較理想的術(shù)后康復效果。

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（收稿日期：2018-11-29? 本文編輯：任? ?念）