黃小亮

[摘要]目的 探討老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定的效果。方法 選取2017年2月～2019年1月在我院進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例老年患者作為研究對象，根據(jù)雙模擬法分為研究組（n=43）和對照組（n=43）。研究組麻醉時用微量泵靜脈泵注右美托咪定，對照組泵注等量生理鹽水，比較兩組麻醉效果和氧代謝指標變化。結(jié)果 術(shù)中T2、T3、T4研究組鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)中T2、T3、T4研究組腦血流量/腦氧代謝率（CBF/CMRO2）、頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）低于對照組，腦氧攝取率（CE-RO2）、動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Ca-jvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、動脈血氧含量（CaO2）高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用右美托咪定能提升麻醉效果，且對氧代謝的影響較小，臨床值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定;老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);氧代謝

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（b）-0137-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of Dexmedetomidine in elderly patients performed with total hip arthroplasty. Methods Eighty-six elderly patients who underwent total hip arthroplasty in our hospital from February 2017 to January 2019 were enrolled in the study. They were divided into two groups according to the double-simulation method. In the study group （n=43）， Dexmedetomidine was pumped using micro-pump during anesthesia， while in the control group （n=43）， the same volume of normal saline was pumped. The anesthetic effect and changes in oxygen metabolism were compared between the two groups. Results The sedation scores （Ramsay） at T2， T3， and T4 during surgery were higher than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The cerebral blood flow/cerebral oxygen metabolism rate （CBF/CMRO2），? jugular venous oxygen saturation （SjvO2） were lower than those in the control group， cerebral oxygen uptake rate （CE-RO2）， arterio-venous oxygen content difference （CaO2-jvO2）， content of jugular venous oxygen （CjvO2） and content of arterial blood oxygen （CaO2） were all higher than those of the control group at T2， T3， and T4 during surgery with statistical significance （P<0.05）. Conclusion The use of Dexmedetomidine in elderly patients undergoing total hip arthroplasty can improve the anesthetic effect and has mild effect on oxygen metabolism， which is worthy of promotion and application in clinical practice.

[Key words] Dexmedetomidine; Elderly total hip arthroplasty; Oxygen metabolism

近年來我國老年人口數(shù)量逐漸攀升，骨關(guān)節(jié)疾病患者逐漸增多，因為老年人骨流失、骨質(zhì)疏松嚴重，很容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折或嚴重的髖關(guān)節(jié)疾病，為了獲得最佳的預后效果，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是首選方法[1]。不過老年患者身體機能減退，對手術(shù)和麻醉的耐受性較差，加之手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)容易引起血流動力學波動，降低腦血流量，致使氧代謝失衡，容易誘發(fā)腦梗死、認知功能障礙等并發(fā)癥，所以在手術(shù)麻醉中要選用安全性高的藥物，否則會降低手術(shù)效果和麻醉安全性[2]。本研究將右美托咪定應(yīng)用到老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，并圍繞其效果和對氧代謝的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年1月在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例老年患者，通過雙模擬法1∶1分組，每組各43例。研究組中，男22例，女21例;年齡65～79歲，平均（68.34±5.48）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]分級：17例Ⅰ級，26例Ⅱ級。對照組中，男23例，女20例;年齡65～78歲，平均（68.96±5.73）歲;ASA分級：15例Ⅰ級，28例Ⅱ級。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批。納入標準：年滿65歲;符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征;ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;患者及家屬知曉本研究，自愿參與并簽訂知情同意書。排除標準：合并免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、感染者;術(shù)中出血量>800 ml、手術(shù)時間>3 h者;術(shù)前長時間服用免疫抑制劑、精神類藥物者;嚴重的肝、腎等器官障礙者。

1.2方法

術(shù)前禁水4 h、禁食8 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H330 20793）、100 mg苯巴比妥（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020381）;進入手術(shù)室后給予氧氣，并行脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、血壓、心電圖等監(jiān)測，在外周頸靜脈開通靜脈通路，行全身麻醉。麻醉誘導：靜脈輸注3.0 mg/kg丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20040122）、3.0 μg/kg瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315）、0.2 mg/kg順阿曲[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123332]，3 min后進行氣管插管，根據(jù)實際情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持二氧化碳分壓為3.99～5.32 kPa，鼻咽溫度>36℃;麻醉維持：1 mg/kg丙泊酚、2～5.0 μg/kg瑞芬太尼、1%～2%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20040771），手術(shù)結(jié)束時停止用藥，并注射0.2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172）。在手術(shù)切皮前10 min兩組都給予0.2 μg/kg舒芬太尼，研究組在麻醉誘導后靜脈泵注0.5 μg/kg右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097）。對照組靜脈泵注等量的生理鹽水，直至手術(shù)結(jié)束;若患者心率<45次/min，每次靜注0.2 mg阿托品，血壓降低30%時每次靜注5 mg麻黃素（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412）。

1.3觀察指標及評價標準

分別在麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、切皮后30 min（T2）、切皮后60 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4），使用鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）評估鎮(zhèn)靜效果，分值范圍1～6分，6分為喚不醒、1分為煩躁。同時，在T0、T2、T3、T4時應(yīng)用便攜式血氣分析儀，進行腦氧代謝指標檢測，指標有：腦血流量/腦氧代謝率（CBF/CMRO2）、腦氧攝取率（CE-RO2）、動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Ca-jvO2）、頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、動脈血氧含量（CaO2）。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理研究所得數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示（x±s）檢驗用t檢驗，不符合正態(tài)分布的轉(zhuǎn)代為正態(tài)分布再行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

兩組T0、T1兩個時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組T2、T3、T4時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組T2、T3、T4的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)期間腦氧代謝指標的比較

研究組T2、T3、T4時間點各項腦代謝指標與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組T2、T3、T4時間點各項腦代謝指標與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組T2、T3、T4的CBF/CMRO2、SjvO2低于對照組，研究組T2、T3、T4的CE-RO2、Ca-jvO2、CjvO2、CaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

老年人髖關(guān)節(jié)嚴重病變或粉碎性骨折會采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[4]，不過因為髖關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)較多，加之手術(shù)會帶來較大的創(chuàng)傷，控制不好骨斷面和骨髓腔的滲血，會降低自主神經(jīng)反應(yīng)強度、減慢反應(yīng)速度，影響循環(huán)系統(tǒng)，導致多器官缺血、缺氧，降低心血管功能[5]。另外，老年患者本身的身體機能和耐受性較差，存在較高的麻醉和手術(shù)風險，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，長時間的麻醉和手術(shù)操作，會損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響患者術(shù)后的認知功能[6]。所以為了讓手術(shù)順利進行、減少不良反應(yīng)，需要合理選用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉藥物[7]。

右美托咪定屬于α2腎上腺受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定血流動力學、抗焦慮、減輕應(yīng)激反應(yīng)等作用，是臨床中常用的麻醉藥物[8]。右美托咪定的作用原理：通過選擇性與突觸前膜α2受體結(jié)合，阻止釋放去甲腎上腺激素，降低交感神經(jīng)活性，阻斷傳遞疼痛信號，降低神經(jīng)敏感性[9]，同時達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠效果，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定呼吸、心率等生命體征[10]。右美托咪定的優(yōu)勢：覺醒、鎮(zhèn)定效果顯著，能同時穩(wěn)定老年患者心理和生理方面的需求[11];在誘導麻醉時能減少其他麻醉藥物的劑量;穩(wěn)定術(shù)中血流動力學，減少心肌局部缺血;使用劑量低，半衰期短;在麻醉蘇醒期嘔吐、惡心等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低[12]。此外，該藥物最突出的優(yōu)勢是達到“清醒鎮(zhèn)靜”效果和“順行性遺忘”效果，也就是讓患者處于類似正常睡眠的狀態(tài)，不僅容易被喚醒，當外界喚醒刺激消失后，還能快速進入睡眠狀態(tài)[13];“順行性遺忘”效果就是讓患者遺忘手術(shù)期間的不良記憶，減輕手術(shù)帶來的不適感和痛苦感[14]。

本研究使用右美托咪定的研究組患者，T2、T3、T4時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。另外，兩組在T2、T3、T3時間腦代謝指標均有明顯浮動，但與對照組比較，研究組浮動更小。提示泵注右美托咪定能在不影響覺醒、呼吸的情況下，能減輕應(yīng)激反應(yīng)，達到較好的鎮(zhèn)靜效果。另外，右美托咪定能激動軟腦膜動脈、小動脈、Wills動脈環(huán)平滑肌上的Q受體，促進血管收縮，讓腦血流量降低，減少腦耗氧量，糾正腦氧合狀態(tài)，維持氧代謝平衡，進而減輕中樞神經(jīng)損傷和腦缺血再灌注[15]。

綜上所述，老年全髖節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能獲得較理想的麻醉效果，對氧代謝的影響較小，能促進手術(shù)順利進行，確保手術(shù)和麻醉的安全性。

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（收稿日期：2019-02-18? 本文編輯：崔建中）