陳偉英 黃昭萍

[摘要]目的 觀察預(yù)見性護(hù)理在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腰大池引流術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年3月～2018年3月我院收治的38例蛛網(wǎng)膜下腔出血采取腰大池引流術(shù)進(jìn)行治療的患者作為研究對(duì)象，按照入院編號(hào)采取數(shù)字法隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各19例。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上予以預(yù)見性護(hù)理。觀察、比較出院時(shí)，兩組的護(hù)理效果（頭痛持續(xù)時(shí)間、血性腦脊液消失時(shí)間、住院時(shí)間、治愈率）和不良事件總發(fā)生率（非計(jì)劃性拔管、引流管阻塞、過度引流），評(píng)估住院期間兩組患者的并發(fā)癥（癲癇、腦梗死、腦水腫、感染）發(fā)生率及術(shù)后2周的預(yù)后情況[采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）評(píng)估]評(píng)分。結(jié)果 出院時(shí)，試驗(yàn)組患者的頭痛持續(xù)時(shí)間、血性腦脊液消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，治愈率高于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組患者的不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。住院期間，試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后2周時(shí)，試驗(yàn)組患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 將預(yù)見性護(hù)理用于蛛網(wǎng)膜下腔出血采取腰大池引流術(shù)患者中，可以提高護(hù)理質(zhì)量，降低住院期間的并發(fā)癥總發(fā)生率及出院時(shí)的不良事件總發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]預(yù)見性護(hù)理;蛛網(wǎng)膜下腔出血;引流;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R73.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（b）-0240-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of predictive nursing in the lumbar cistern drainage of of patients with subarachnoid hemorrhage. Methods A total of 38 patients with subarachnoid hemorrhage admitted to our hospital from March 2015 to March 2018 who were treated with lumbar cistern drainage were selected as study objects and they were randomly divided into the experimental group （n=19） and control group （n=19） using the number method according to admission number. The control group was given routine nursing， and the experimental group was given predictive nursing on this basis. The nursing effect （duration of headache， disappearance time of bloody cerebrospinal fluid， hospital stay， cure rate） and total incidence rate of adverse events （unplanned extubation， drainage tube obstruction， excessive drainage） were observed and compared between the two groups at discharge， and the incidence rate of complications （epilepsy， cerebral infarction， cerebral edema， infection） during hospitalization and the prognosis at 2 weeks after operation （Glasgow coma score [GCS] was used to evaluate） were evaluated in patients of the two groups. Results At discharge， the headache duration， disappearance time of bloody cerebrospinal fluid and hospital stay in the experimental group were shorter than those in the control group， and the cure rate was higher than that in the control group （P<0.05）， and the total incidence rate of adverse events in the experimental group was lower than that in the control group （P<0.05）. During hospitalization， the total incidence rate of complications in the experimental group was lower than that in the control group （P<0.05）. At 2 weeks after operation， the GCS score in the experimental group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Predictive nursing in lumbar cistern drainage of patients with subarachnoid hemorrhage can improve the nursing quality， and reduce the total incidence of complications during hospitalization and adverse events at discharge， thus promoting the prognosis of patients.

[Key words] Predictive nursing; Subarachnoid hemorrhage; Drainage; Prognosis

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，其致死率和致殘率極高[1]。其中，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于各種外傷引起的以腦梗死、腦積水為主要病理改變的疾病[2]。目前，持續(xù)腰大池引流術(shù)在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血中的效果顯著，不僅操作簡(jiǎn)單，而且安全有效，臨床應(yīng)用廣泛[3]。但是在置管引流過程中，可能會(huì)出現(xiàn)感染、非計(jì)劃拔管等情況，導(dǎo)致加重病情。因此，術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后顯得尤為重要。田先等[4]將預(yù)見性護(hù)理用于重型顱腦損傷中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過干預(yù)能有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的心理狀態(tài)和提高其生存質(zhì)量。本研究將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血采取腰大池引流術(shù)的患者中，發(fā)現(xiàn)其不僅能夠減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理效果，還能減少住院期間不良事件的發(fā)生，對(duì)患者的預(yù)后有利。

1資料與方法

1.1 一般資料

將2015年3月～2018年3月我院收治的38例蛛網(wǎng)膜下腔出血采取腰大池引流術(shù)進(jìn)行治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自愿簽署知情同意書，且符合蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顱內(nèi)感染;②休克、全身重度感染者;③頸椎高段脊髓壓迫性病變者[6]。按照入院編號(hào)采取數(shù)字法隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組（單號(hào)）和對(duì)照組（雙號(hào)），每組19例。試驗(yàn)組中，男12例，女7例;年齡32～53歲，平均（42.11±6.36）歲;出血原因：外傷8例，自發(fā)11例;出血部位：基底節(jié)環(huán)池出血13例，大腦半球出血6例。對(duì)照組中，男11例，女8例;年齡33～53歲，平均（43.25±6.47）歲;出血原因：外傷7例，自發(fā)12例;出血部位：基底節(jié)環(huán)池出血14例，大腦半球出血5例。兩組患者的年齡、性別、出血原因及出血部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前：嚴(yán)密觀察患者病情變化、做好相應(yīng)護(hù)理記錄及搶救記錄。術(shù)前30 min，遵醫(yī)囑給予患者甘露醇注射液（湖南科倫制藥有限公司;規(guī)格：100 ml∶20 g;批準(zhǔn)文號(hào)：H43020483）125～250 ml快速靜滴，控制患者的顱內(nèi)壓，防止術(shù)中出現(xiàn)腦疝。若躁動(dòng)者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。②術(shù)后：保持引流管道處于固定、通暢，控制好拔管時(shí)間;注意無菌操作原則，預(yù)防感染;觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并做好記錄;觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)等病情變化，及時(shí)識(shí)別患者并發(fā)癥的發(fā)生。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予預(yù)見性護(hù)理，具體操作如下。①全面收集患者的資料：患者入院后立即全面收集資料，并結(jié)合其個(gè)人實(shí)際情況查閱有關(guān)資料，制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案。②密切關(guān)注病情變化：置管期間不僅要觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，還要密切關(guān)注患者的生命體征變化，有無頭暈、頭痛、惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)，掌握病情的進(jìn)展。③引流管護(hù)理：置管期間嚴(yán)格遵守?zé)o菌、固定、通暢、觀察和記錄的引流管護(hù)理原則。采用“T”形膠布，將腰大池引流管固定于脊柱側(cè)頭的延長(zhǎng)方向，通過肩部伸出固定于輸液架。仔細(xì)檢查引流管是否固定良好、有無彎曲、折疊等情況，保持引流管引流通暢。此外，密切觀察引流液的顏色（當(dāng)引流液由清亮變渾濁時(shí)，可能存在感染，若出現(xiàn)鮮紅色則提示可能有活動(dòng)性出血，需要警惕）、性質(zhì)、量（調(diào)整引流袋的位置，高于腦脊液平面10 cm左右[7]不能過高或過低，避免出現(xiàn)腦脊液引流過多或不足引起顱內(nèi)出血、腦疝等）。④預(yù)防感染：將患者置于監(jiān)護(hù)室或者單人間，保持病區(qū)清潔、減少人員流動(dòng);引流液傾倒時(shí)，先夾閉管道井，防止引流液逆流引起感染;密切觀察患者的引流切口，是否出現(xiàn)切口周圍皮膚紅腫或滲液等情況，及時(shí)處理。⑤掌握拔管時(shí)間：觀察引流液情況，并作腦脊液生化檢測(cè)及CT，當(dāng)引流液顏色清亮、CT下蛛網(wǎng)膜下腔高密度影消失、生化檢查指標(biāo)正常、且體溫連續(xù)3 d正常，提示可以拔管[8]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察、比較出院時(shí)，兩組的護(hù)理效果（頭痛持續(xù)時(shí)間、血性腦脊液消失時(shí)間、住院時(shí)間、治愈率）和不良事件總發(fā)生率（非計(jì)劃性拔管、引流管阻塞及過度引流），評(píng)估住院期間兩組患者的并發(fā)癥（癲癇、腦梗死、腦水腫、感染）發(fā)生率及術(shù)后兩周的預(yù)后情況（GCS）評(píng)分。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 護(hù)理效果? 采用我院自擬的療效評(píng)估表評(píng)估護(hù)理效果，該量表包括頭痛持續(xù)時(shí)間、血性腦脊液消失時(shí)間和住院時(shí)間、治愈率。

1.4.2 并發(fā)癥總發(fā)生率? 采用我院自擬的并發(fā)癥評(píng)估表評(píng)估患者的并發(fā)癥發(fā)生率，該量表包括癲癇、腦梗死、腦水腫及感染。

1.4.3 不良事件總發(fā)生率? 采用我院自擬的不良事件評(píng)估表評(píng)估不良事件總發(fā)生率，該評(píng)估表包括非計(jì)劃性拔管、引流管阻塞及過度引流。

1.4.4 預(yù)后情況? 采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）[9]評(píng)估患者的預(yù)后情況，該量表包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3方面。分值為三者之和，分值范圍在0～15分，分值越高，表明患者的預(yù)后情況越好

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，首先對(duì)其進(jìn)行正態(tài)性及組間方差齊性檢驗(yàn)，若均符合則采用Fisher精確檢驗(yàn)，若不符合則轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布再行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理效果的比較

出院時(shí)，試驗(yàn)組患者的頭痛持續(xù)時(shí)間、血性腦脊液消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，治愈率高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

住院期間，試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥（癲癇、腦梗死、腦水腫及感染）總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良事件總發(fā)生率的比較

出院時(shí)，試驗(yàn)組患者的不良事件（非計(jì)劃性拔管、引流管阻塞及過度引流）總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者GCS評(píng)分的比較

術(shù)后2周時(shí)，試驗(yàn)組患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急、發(fā)展快，但如果早期通過腰大池持續(xù)引流，可以減少腦水腫、腦梗死等的發(fā)生[10]。腰大池持續(xù)引流期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)感染、引流不暢等情況，術(shù)后有效的護(hù)理是促進(jìn)患者預(yù)后的關(guān)鍵[11]。預(yù)見性護(hù)理要求護(hù)理人員在具備一定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的前提下，準(zhǔn)確、全面評(píng)估和判斷患者的病情，達(dá)到提前預(yù)知患者潛在的危險(xiǎn)，進(jìn)而采取相關(guān)的護(hù)理措施，避免潛在并發(fā)癥發(fā)生的目的[12]。

蛛網(wǎng)膜下腔出血在一定程度上會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀，不僅如此，患者可能還會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷及躁動(dòng)等表現(xiàn)[13]。此時(shí)通過藥物降低顱內(nèi)壓的方式效果不明顯，而通過腰大池持續(xù)引流術(shù)，可以改善患者高顱內(nèi)壓癥狀，而術(shù)后引流管的護(hù)理是穩(wěn)定患者病情的關(guān)鍵[14]。本研究中，試驗(yàn)組采用預(yù)見性護(hù)理，先固定好引流管，防止患者躁動(dòng)時(shí)拉扯引流管，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。與此同時(shí)加強(qiáng)巡視，查看引流管是否脫落、阻塞、引流不當(dāng)?shù)?，?guī)范記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時(shí)掌握患者病情變化，起到降低不良事發(fā)生率的作用。因此，本研究中，出院時(shí)，試驗(yàn)組的護(hù)理效果佳，且不良事件總發(fā)生率降低。

術(shù)后患者存在一定程度的意識(shí)障礙，當(dāng)其病情惡化時(shí)，無法及時(shí)求助于醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)而加重病情進(jìn)展[15]。另外，患者術(shù)后帶有管道，若護(hù)理不當(dāng)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染。本研究結(jié)果顯示，住院期間，試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，究其原因可能與試驗(yàn)組患者在置管期間過程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者病情變化，如有無瞳孔不等大、昏迷等情況，可及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理有關(guān)，從而延緩病情進(jìn)展。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），可能與以下因素相關(guān)：①患者入院時(shí)，全面收集相關(guān)資料，從而制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，利于護(hù)理人員全面了解患者的病情，進(jìn)而完善護(hù)理措施。②術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，可防止疾病進(jìn)一步惡化。③做好管道護(hù)理，護(hù)理人員嚴(yán)格遵守管道護(hù)理原則，可防止非計(jì)劃性拔管、管道阻塞等不良事件的發(fā)生。④嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防感染的護(hù)理，可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述，將預(yù)見性護(hù)理用于蛛網(wǎng)膜下腔出血采取腰大池引流術(shù)患者中，可降低住院期間患者并發(fā)癥和不良事件的總發(fā)生率，進(jìn)而達(dá)到提高護(hù)理效果及促進(jìn)患者預(yù)后的目的。

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（收稿日期：2018-12-13? 本文編輯：許俊琴）