劉紅敏　楊立群　李強(qiáng)　桂園園　唐美玲

摘 要：2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委啟動(dòng)了“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升工程”，內(nèi)容包括：提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、提升服務(wù)能力、提升管理水平、提升保障條件。社區(qū)護(hù)理作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的重要部分，社區(qū)護(hù)士的臨床技術(shù)水平、專業(yè)理論知識(shí)和綜合管理能力直接影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，本研究通過(guò)調(diào)查了解社區(qū)護(hù)士核心能力現(xiàn)狀和影響因素，為提高其核心能力，更好地勝任社區(qū)護(hù)理工作和提高護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)護(hù)士;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;核心能力;影響因素

中圖分類號(hào)：R192文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009 — 2234（2019）08 — 0105 — 03

社區(qū)護(hù)理是集疾病預(yù)防、臨床護(hù)理、疾病康復(fù)及健康教育為一體的綜合性護(hù)理服務(wù)，社區(qū)護(hù)士不僅應(yīng)具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、嫻熟的實(shí)踐技能，更應(yīng)具備溝通能力、協(xié)調(diào)能力和工作責(zé)任感、使命感等。隨著社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的不斷開展，社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)護(hù)理的重要組成部分，為滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求，不僅要有提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)的能力，還要具備人際溝通、計(jì)劃協(xié)調(diào)、管理決策等綜合能力。要做到“以人的健康為中心”，“以社區(qū)人群為重點(diǎn)”，提供集六位一體的綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)和便捷的健康護(hù)理服務(wù)，對(duì)社區(qū)護(hù)士的綜合素質(zhì)與核心能力提出了較高要求〔1〕。我國(guó)社區(qū)護(hù)理起步較晚，對(duì)社區(qū)護(hù)士核心能力的定位尚不明確，本研究旨在了解社區(qū)護(hù)士核心能力現(xiàn)狀，為提高社區(qū)護(hù)士核心能力，改善社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供有效對(duì)策。

一、社區(qū)護(hù)士核心能力研究范疇

美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（American Nurses Association，ANA）在2013 年頒布的《社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理范圍及執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（第 2 版）〔2〕中指出，社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)的核心能力包括：分析及評(píng)估、政策發(fā)展及項(xiàng)目計(jì)劃、社區(qū)實(shí)踐、溝通、基本公共衛(wèi)生科學(xué)、文化能力、領(lǐng)導(dǎo)力及系統(tǒng)思考能力以及財(cái)務(wù)規(guī)劃及管理。核心能力于21 世紀(jì)初被引入我國(guó)護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域，逐漸引起了護(hù)理管理者和研究者的重視。我國(guó)學(xué)者李春玉〔3〕認(rèn)為，社區(qū)護(hù)士的核心能力包括人際交往和溝通能力，綜合護(hù)理能力，獨(dú)立判斷及解決問(wèn)題能力，預(yù)見能力，基本組織、管理能力，收集和處理信息的基本能力，應(yīng)對(duì)社區(qū)急性事件的基本能力，不斷獲取本專業(yè)發(fā)展有關(guān)的新知識(shí)、培養(yǎng)促進(jìn)自身及專業(yè)發(fā)展的能力，自我防護(hù)能力。何國(guó)平〔4〕認(rèn)為：社區(qū)護(hù)士應(yīng)具備評(píng)估與分析能力，人際溝通和協(xié)作能力，決策和規(guī)劃能力，社區(qū)實(shí)踐能力，管理和財(cái)務(wù)規(guī)劃能力，應(yīng)對(duì)多元文化能力，領(lǐng)導(dǎo)能力。

二、社區(qū)護(hù)士核心能力現(xiàn)狀

由于我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)起步較晚，發(fā)展尚處于早期階段，各地區(qū)的社區(qū)護(hù)士核心能力普遍處于中等偏下水平，核心能力不足主要集中在評(píng)判性思維能力、評(píng)估和干預(yù)能力、專業(yè)發(fā)展和領(lǐng)導(dǎo)力等方面。

（一）評(píng)判性思維能力較弱

評(píng)判性思維又稱批判性思維。是指?jìng)€(gè)體在突發(fā)和復(fù)雜的情況下，靈活運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，正確的做出取舍的一種思維方式。我國(guó)社區(qū)護(hù)士評(píng)判性思維能力普遍較弱〔5、6〕，究其原因可能在于國(guó)內(nèi)的相關(guān)教育實(shí)踐開展較晚，在多年的臨床護(hù)理實(shí)踐中護(hù)士早已習(xí)慣于簡(jiǎn)單且被動(dòng)的執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏主動(dòng)思考和分析問(wèn)題的能力。此外，國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)理目前還沒有完全脫離醫(yī)院護(hù)理模式，這也限制了護(hù)士主觀能動(dòng)性的發(fā)揮。而目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各方面需求日益增加，社區(qū)護(hù)士需要運(yùn)用護(hù)理程序，獨(dú)立進(jìn)行各種護(hù)理操作，對(duì)社區(qū)居民開展健康教育，對(duì)其進(jìn)行咨詢或指導(dǎo)，這就對(duì)其評(píng)判性思維能力提出了較高的要求。社區(qū)護(hù)士需要更廣的專業(yè)知識(shí)、更強(qiáng)的獨(dú)立工作能力和評(píng)判性思維能力。

（二）評(píng)估和干預(yù)能力不足

評(píng)估和干預(yù)能力是社區(qū)護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估及護(hù)理干預(yù)的能力。目前，我國(guó)護(hù)理教育并沒有單獨(dú)設(shè)置社區(qū)護(hù)理學(xué)專業(yè)，學(xué)習(xí)護(hù)理學(xué)專業(yè)的人員所掌握的專業(yè)知識(shí)和技能僅僅可以保障社區(qū)臨床護(hù)理工作的開展，卻不能很好的滿足社區(qū)護(hù)理“六位一體”服務(wù)的需要。此外，有研究〔7〕顯示，在我國(guó)社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍中， 85 %以上為中專學(xué)歷， 僅有10 %為大專學(xué)歷， 還有 5 %為高中學(xué)歷。知識(shí)面的局限和學(xué)習(xí)能力不足也是評(píng)估和干預(yù)能力不足的原因所在，我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多從醫(yī)院機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型而來(lái)，其職責(zé)和功能仍未脫離醫(yī)院護(hù)理模式，社區(qū)護(hù)士難以在短時(shí)間內(nèi)從臨床護(hù)理模式向以疾病預(yù)防、慢性病的評(píng)估和干預(yù)、健康促進(jìn)為中心的社區(qū)護(hù)理模式轉(zhuǎn)變。

（三）專業(yè)發(fā)展和領(lǐng)導(dǎo)力不強(qiáng)

社區(qū)護(hù)士不僅擔(dān)負(fù)著向社區(qū)居民提供護(hù)理服務(wù)的職責(zé)，同時(shí)也肩負(fù)著發(fā)展社區(qū)護(hù)理、完善護(hù)理學(xué)科的重任。因此，專業(yè)發(fā)展能力也是社區(qū)護(hù)士必須具備的核心能力之一。何靜〔8〕等研究顯示，我國(guó)社區(qū)護(hù)理人員學(xué)歷普遍較低，中高級(jí)職稱占比較少，低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)變能力不足，相比之下，高年資護(hù)士執(zhí)業(yè)能力較強(qiáng)、理論知識(shí)豐富，但是容易因循守舊，不易于創(chuàng)新，所以在專業(yè)發(fā)展上較難顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。隨著社區(qū)護(hù)理服務(wù)水平的不斷提高，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)，吸納更多具有專業(yè)發(fā)展能力的護(hù)士到社區(qū)工作。目前，社區(qū)護(hù)理模式已發(fā)生改變，護(hù)士已開始進(jìn)入患者家庭開展護(hù)理工作和進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)，在工作中需要協(xié)調(diào)各種關(guān)系，獨(dú)立面對(duì)各種問(wèn)題，這就要求社區(qū)護(hù)理人員擁有較強(qiáng)的管理水平和領(lǐng)導(dǎo)能力。為了適應(yīng)社區(qū)護(hù)理模式的改變，社區(qū)護(hù)士需要不斷提升自身的專業(yè)實(shí)踐能力和管理能力，從而促進(jìn)核心能力的提高，不斷滿足社區(qū)居民日益增長(zhǎng)的健康護(hù)理需求。

三、社區(qū)護(hù)士核心能力的影響因素

（一）年長(zhǎng)、工作年限長(zhǎng)的社區(qū)護(hù)士核心能力較強(qiáng)

本研究結(jié)果顯示年齡和工作年限是影響社區(qū)護(hù)士核心能力水平的主要因素，且年齡越大，工作年限越長(zhǎng)，核心能力得分就越高。護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，既要求護(hù)士掌握護(hù)理基本理論知識(shí)，還要求護(hù)士經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐操作來(lái)提升臨床經(jīng)驗(yàn)，提高綜合護(hù)理能力。年輕護(hù)士由于剛從學(xué)校中課堂理論學(xué)習(xí)過(guò)渡到到臨床實(shí)際操作，所學(xué)的理論知識(shí)與實(shí)踐技能還不能完全有機(jī)結(jié)合，正處于臨床探索階段，各方面能力都有待提高，并且面臨復(fù)雜的護(hù)患關(guān)系，自身溝通能力又較弱，不容易適應(yīng)社區(qū)護(hù)理工作環(huán)境，因此此時(shí)社區(qū)護(hù)士的能力水平較低。隨著年齡和工作年限的增長(zhǎng)，臨床知識(shí)不斷豐富，實(shí)踐技能不斷提升，可以用以往的工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)現(xiàn)在的臨床護(hù)理工作，這些可能是年齡和工作年限影響社區(qū)護(hù)士核心能力水平有所不同的原因。

（二）職稱高、學(xué)歷高的社區(qū)護(hù)士核心能力較強(qiáng)

本研究結(jié)果顯示職稱、學(xué)歷是影響社區(qū)護(hù)士核心能力水平的另一重要因素，且職稱越高、學(xué)歷越高，社區(qū)護(hù)士的核心能力得分就越高。職稱在一定程度上代表相應(yīng)級(jí)別的水平和能力，職稱的晉升過(guò)程要求護(hù)理人員不斷完善自身，不斷增強(qiáng)綜合素質(zhì)與實(shí)踐能力，職稱高的護(hù)理人員一般核心能力、評(píng)判性思維能力、評(píng)估和干預(yù)能力較強(qiáng)〔9〕。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，職稱高的護(hù)士因參加過(guò)中、高級(jí)職稱國(guó)家統(tǒng)一理論考試，在復(fù)習(xí)準(zhǔn)備階段有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，因此普遍基礎(chǔ)理論知識(shí)更加豐富，并且，因晉升職稱對(duì)護(hù)士的工作年限有一定要求，所以職稱高的護(hù)士工作年限也較長(zhǎng)，因此其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，判斷能力更強(qiáng)，分析問(wèn)題時(shí)更全面。此外，職稱高的護(hù)士除完成社區(qū)日常的臨床護(hù)理工作，還要承擔(dān)教學(xué)科研、護(hù)理管理、健康教育、家庭訪視等多項(xiàng)工作，這些工作經(jīng)歷有助于其各方面能力的提升，使其無(wú)論在專業(yè)實(shí)踐能力、溝通能力、計(jì)劃協(xié)調(diào)能力等方面更優(yōu)于職稱相對(duì)較低的社區(qū)護(hù)士。

不同層次的護(hù)理教育對(duì)受教育對(duì)象的定位不同，培養(yǎng)模式與培養(yǎng)目標(biāo)也不同，決定了不同受教育層次護(hù)士理解能力出現(xiàn)差別，最終導(dǎo)致不同學(xué)歷護(hù)士的綜合能力高低具有一定的差異性。目前我國(guó)的護(hù)生培養(yǎng)主要為本科、大專、中專三個(gè)層次，本科及以上教育層次護(hù)理畢業(yè)生不僅要具有綜合的臨床護(hù)理能力，而且要具有評(píng)判性思維能力、循證護(hù)理思維能力及較強(qiáng)的人際溝通能力和組織協(xié)調(diào)能力，不僅能夠承擔(dān)日常的臨床護(hù)理工作，還要能夠承擔(dān)科室內(nèi)護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研及護(hù)理管理等多方面的工作任務(wù)。因此，學(xué)校在課程設(shè)置上相比較于大專生，本科護(hù)生增設(shè)了護(hù)理教育學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)、護(hù)理管理、人文護(hù)理、護(hù)理禮儀、護(hù)理科研、專業(yè)英語(yǔ)等人文課程和護(hù)理科研相關(guān)課程，為其多方面能力的培養(yǎng)與提升奠定了基礎(chǔ)〔10〕。另外，高學(xué)歷層次的護(hù)士相比于學(xué)歷較低的護(hù)士更渴望自我實(shí)現(xiàn)，學(xué)習(xí)主動(dòng)性及學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)更強(qiáng)，通過(guò)不斷地更新理論和臨床知識(shí)，使其核心能力不斷得到提高。

（三）參加過(guò)社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士核心能力較強(qiáng)

本研究結(jié)果顯示是否參加過(guò)社區(qū)護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)也是影響社區(qū)護(hù)士核心能力水平的主要因素之一，參加過(guò)社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士核心能力得分更高。目前我國(guó)社區(qū)護(hù)士大多數(shù)來(lái)自綜合醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)崗，學(xué)院剛畢業(yè)的護(hù)生較少直接選擇從事社區(qū)護(hù)理服務(wù)。本次調(diào)查研究的對(duì)象中絕大部分也是由臨床醫(yī)院轉(zhuǎn)崗到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，普遍缺乏系統(tǒng)專業(yè)的社區(qū)護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)社區(qū)護(hù)理工作內(nèi)容與工作性質(zhì)了解不夠深入、透徹，社區(qū)護(hù)理實(shí)踐能力較弱。尤其在與社區(qū)居民進(jìn)行溝通，為其進(jìn)行健康教育，對(duì)其護(hù)理措施進(jìn)行獨(dú)立決策等方面的能力相對(duì)薄弱。國(guó)內(nèi)學(xué)者的相關(guān)研究〔11、12〕結(jié)果表明，社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)是提高社區(qū)護(hù)士適應(yīng)社區(qū)工作、提高工作能力的重要途徑，崗位培訓(xùn)使社區(qū)護(hù)士全面掌握了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作方式與主要工作內(nèi)容、社區(qū)護(hù)理與醫(yī)院臨床?？谱o(hù)理的區(qū)別，增加了社區(qū)護(hù)士的角色認(rèn)同感，進(jìn)一步明確了自身素質(zhì)與能力要求。同時(shí)，通過(guò)培訓(xùn)，能夠?qū)?guó)家最新的社區(qū)護(hù)理相關(guān)政策方針傳遞給基層社區(qū)護(hù)士，更新了社區(qū)護(hù)理服務(wù)理念，對(duì)提高社區(qū)護(hù)士護(hù)理核心能力十分有益。

（四）正式在編的社區(qū)護(hù)士核心能力較強(qiáng)

合同聘用制、臨時(shí)聘用制護(hù)士是隨著醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人事制度改革的趨勢(shì)下產(chǎn)生的，現(xiàn)已成為我國(guó)社區(qū)護(hù)士聘用方式中的一個(gè)重要組成部分，在臨床醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，合同聘用制與臨時(shí)聘用護(hù)士的比例越來(lái)越大〔13〕。但齊齊哈爾市社區(qū)護(hù)士的聘任方式與其他地區(qū)有所不同，本次調(diào)查結(jié)果顯示：齊齊哈爾市社區(qū)護(hù)士中，合同聘用制與臨時(shí)聘用護(hù)士所占比例分別為29.4%、4.3%，而正式在編護(hù)士還是占絕大多數(shù)，為66.2%。不同聘任方式的社區(qū)護(hù)士，在6個(gè)維度及核心能力總分得分上，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），正式在編護(hù)士核心能力得分高于合同聘用制、臨時(shí)聘用護(hù)士組。分析原因可能是：在編護(hù)士由于工作穩(wěn)定，工資收入及福利待遇較好，對(duì)工作的滿意度相對(duì)于合同聘用制和臨時(shí)聘用護(hù)士較高，有利于其核心能力的發(fā)展與提高。而合同聘用制、臨時(shí)聘用護(hù)士因工作缺乏穩(wěn)定性，福利待遇和工資薪酬較低，繼續(xù)深造和職位升遷的機(jī)會(huì)也較少，缺乏對(duì)工作的認(rèn)同感，不利于自身核心能力的提升。同時(shí)，合同聘用制和臨時(shí)聘用護(hù)士還存在年齡偏小，職稱與學(xué)歷偏低，工作能力和臨床經(jīng)驗(yàn)不足等特點(diǎn)，這些因素也會(huì)嚴(yán)重影響其工作積極性，產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，最終會(huì)影響其核心能力的發(fā)展與提高。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本研究調(diào)查結(jié)果提示，齊齊哈爾市社區(qū)護(hù)士核心能力處于處于中等偏下水平，核心能力不足主要集中在評(píng)判性思維能力、評(píng)估和干預(yù)能力、專業(yè)發(fā)展和領(lǐng)導(dǎo)力等方面。分析其相關(guān)因素，得出結(jié)論為社區(qū)護(hù)士的年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷、培訓(xùn)經(jīng)歷及聘用方式均為社區(qū)護(hù)士核心能力的影響因素。因此，應(yīng)重視社區(qū)護(hù)士評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)，提高其專業(yè)發(fā)展水平、領(lǐng)導(dǎo)力水平、評(píng)估和干預(yù)的能力。注重社區(qū)護(hù)士的專業(yè)發(fā)展，建議管理者結(jié)合實(shí)際情況，利用多種資源，采用多元化的培訓(xùn)方式、具有針對(duì)性的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，切實(shí)提升社區(qū)護(hù)士的核心能力，推進(jìn)社區(qū)護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

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〔責(zé)任編輯：張 港〕