趙炳媛，姜桂春，曹銀平，肖麗平，劉 鳳

（遼寧省腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

腫瘤患者因疾病及治療的特殊性，便秘發(fā)生率高達80%～90%［1］?；谔岣呋颊呱尜|(zhì)量及減輕因便秘導致的痛苦，國內(nèi)外相關指南及專家共識均推薦使用緩瀉劑預防及治療便秘［2-4］。但有文獻報道，長期使用刺激性瀉劑易造成腸道正常蠕動和排便功能紊亂,最終形成對瀉劑的依賴，一旦停藥便秘立即復發(fā),反復多次易引起大腸上皮損傷而形成瀉劑性結(jié)腸，即瀉藥性便秘［5］。 姚健鳳等［6］研究顯示，長期使用緩瀉劑可損傷腸肌間神經(jīng)叢，導致結(jié)腸對腸內(nèi)容物刺激的反應性降低。吳至久等［7］研究顯示，長期服用緩瀉劑會加重慢傳輸性便秘的癥狀。目前，臨床針對瀉藥性便秘的研究主要集中在功能性便秘人群［8-9］，繼發(fā)性便秘患者長期服用緩瀉劑是否與便秘嚴重程度存在一定的關聯(lián)性值得探索。本研究通過探討腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘嚴重程度與應用緩瀉劑的相關性，為臨床制訂規(guī)范性治療與級聯(lián)化護理干預措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年9月—2018年5月遼寧省腫瘤醫(yī)院收治住院的阿片類藥物相關性便秘的腫瘤患者。樣本量的計算按照量表條目數(shù)的5～10倍，再增加20%的流失率，計算得出樣本量為115例。納入標準：①經(jīng)病理和(或)細胞學確診為惡性腫瘤；②年齡≥18歲；③應用阿片類藥物繼發(fā)便秘，診斷符合美國多學科工作組制訂的阿片類藥物相關性便秘診斷標準［10］；④自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：①經(jīng)病理和(或)細胞學及相關影像學診斷為由局部病變、器質(zhì)性病變、腸道術后所致的腸道狹窄、腸造瘺、腸梗阻；②脊髓損傷所致神經(jīng)源性腸功能紊亂者；③行直接腹盆部放射治療者；④因精神因素或認知障礙不能配合調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 基本資料問卷 采用研究者自行編制的一般資料和緩瀉劑應用情況問卷，問卷經(jīng)5名工作10以上的腫瘤護理專家修訂形成，一般資料包括性別、婚姻、年齡、身高、體質(zhì)量、經(jīng)濟收入、職業(yè)、文化程度、西醫(yī)診斷、醫(yī)療保險、轉(zhuǎn)移部位、病理類型、奧施康定使用劑量、鹽酸嗎啡使用劑量、曲馬朵使用劑量、泰勒寧使用劑量、阿片類藥物口服天數(shù)以及緩瀉劑的應用種類、目前用藥類型、用藥頻率、用藥天數(shù)等。

1.2.1.2 腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘評估量表 采用毛孟婷等［11］研制的腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘評估量表，內(nèi)容包括排便規(guī)律、排便結(jié)局及藥物影響3個維度，共15個條目。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.850～1.000，Cronbach's α 系數(shù)為 0.852， 該量表與腸功能指數(shù)的相關系數(shù)為0.750，診斷閾值為11分，其靈敏度為94.4%，特異度為100%。量表便秘嚴重程度劃分：11分≤輕度便秘＜18分，18分≤中度便秘≤33分，重度便秘＞33分。

1.2.2 資料收集方法 經(jīng)醫(yī)院倫理部門及相關科室負責人審批同意，由研究者獨立完成資料收集。研究者向患者講解問卷內(nèi)容及填寫要求后，由患者根據(jù)自身情況如實填寫。研究者檢查問卷完成情況并當場收回。對填寫不全部分，研究者通過詢問患者、查閱住院病歷進行補充。本研究共發(fā)放問卷115份，回收有效問卷115份，有效回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 雙人核對數(shù)據(jù)后錄入Excel，應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示。單因素分析采用秩和檢驗、方差分析，相關分析采用Spearman相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 115例腫瘤患者中，男56例（48.70%）、女 59 例（51.30%），年齡（58.69±9.40）歲；平均身高 （166.85±7.97）cm，平均體質(zhì)量 （61.26±11.38） kg；已婚 114例（99.13%），未婚 1例（0.87%）；初中及以下學歷66例 （57.39%），高中及以上49例（42.61%）；月收入 2000元及以下 39例（33.91%），月收入2001元及以上76例 （66.09%）；退休人員50例（43.48%），其他 65例 （57.52%）；城市醫(yī)保 70例（60.87%），農(nóng)村合作醫(yī)療 23例（20.00%），其他 22例（19.13%）；肺癌 63例 （54.78%），乳腺癌 30例（26.09%），胃癌 5 例（4.35%），其他 17例（14.78%）；無轉(zhuǎn)移 11例（9.57%），有轉(zhuǎn)移 104例（90.43%）；鱗癌23例（20.00%），腺癌 46例（40.00%），浸潤性癌 28例（24.35%），其他 18例（15.65%）。

2.2 腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘嚴重程度的現(xiàn)狀 115例患者的便秘總分為（27.95±8.88）分，輕度便秘 19例（16.52%）、中度便秘 66例（57.39%）、重度便秘30例（26.09%）。

2.3 腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘應用緩瀉劑的現(xiàn)狀 115例患者中，應用緩瀉劑的患者87例（75.65%），緩瀉劑應用種類≥2種 39例（33.91%），應用潤滑性瀉藥10例 （8.70%），應用滲透性瀉藥30例（26.09%），應用刺激性瀉藥 43例（37.39%），間斷用藥77例（66.96%），持續(xù)用藥10例（8.70%）。 詳見表1。

2.4 腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘嚴重程度與應用緩瀉劑的相關性分析 見表2。

表2 腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘嚴重程度與應用緩瀉劑的相關性分析 （N=115）

3 討論

3.1 腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘以中度便秘為主 本研究結(jié)果顯示，115例腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘中，輕度便秘達16.52%，中度便秘達57.39%，重度便秘達26.09%，與梁小珍［12］對60例腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘的研究結(jié)果不一致。目前，國內(nèi)外針對緩解阿片類藥物相關性便秘的研究較多，但缺乏對阿片類藥物相關性便秘嚴重程度的認識。且現(xiàn)有研究缺乏規(guī)范的評估工具、研究樣本量過少是導致腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘嚴重程度發(fā)生率差異較大的主要因素［13］。本研究腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘嚴重程度主要集中在中度便秘人群，可能與部分輕度患者缺乏便秘相關知識、未及時治療導致便秘發(fā)展到中度有關；還可能與重度便秘患者經(jīng)過有效治療與相關便秘知識的指導，由重度便秘緩解到中度便秘有關。

3.2 腫瘤患者應對阿片類藥物相關性便秘存在緩瀉劑應用不規(guī)范的問題 結(jié)果顯示，75.65%的腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘時應用緩瀉劑，低于Abramowitz 等［14］研究的 84.70%；33.91%的腫瘤患者應用緩瀉劑種類達2種及以上，高于Coyne等［15］研究的24.00%；37.39%的患者使用刺激性緩瀉劑，高于趙海鳴［16］研究的25.00%；66.96%的腫瘤患者間斷應用緩瀉劑。腫瘤患者應對阿片類藥物相關性便秘存在緩瀉劑應用不規(guī)范的問題。分析原因：①本研究對象多數(shù)為老年患者，其文化水平偏低，缺乏醫(yī)療知識，部分人群缺乏用藥意識，導致緩瀉劑應用率偏低；②本研究對象為腫瘤患者，長期口服阿片類藥物后便秘程度進行性加重［17］，常規(guī)劑量或種類的緩瀉劑可能無法協(xié)助排便，導致其頻繁更換緩瀉劑種類及隨意增加劑量；③患者錯誤地認為便秘是一種癥狀而非疾病，癥狀緩解后常自行停藥，便秘出現(xiàn)后再次用藥，出現(xiàn)反復間斷用藥的現(xiàn)象。因此，醫(yī)護人員應做好患者的用藥指導，指導其合理、規(guī)范使用緩瀉劑。

3.3 腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘嚴重程度與應用緩瀉劑存在相關性 本研究結(jié)果顯示，腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘嚴重程度與緩瀉劑應用種類、用藥頻率、目前緩瀉劑應用類型及緩瀉劑用藥天數(shù)呈正相關（r=0.316～0.603，P＜0.001），即緩瀉劑應用種類越多、用藥頻率越少、緩瀉劑應用類型的等級越高、緩瀉劑應用天數(shù)越多，腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘嚴重程度越重。分析原因：首先，可能由于患者不能有效區(qū)分緩瀉劑等級而頻繁更換等級強的瀉藥 （刺激性瀉藥），因瀉藥刺激結(jié)腸Cajal間質(zhì)細胞致其損傷，導致腸道傳導能力減弱致便秘愈發(fā)嚴重［7］；其次，患者已出現(xiàn)的便秘癥狀未經(jīng)緩瀉劑規(guī)范治療，使糞便在腸道內(nèi)停留時間過長，反復被腸道吸收后致糞便干硬，從而導致便秘加重；再次，長期應用刺激性瀉藥，會反復刺激腸道而降低腸道對糞便的敏感性，使自主排便能力減弱而加重便秘，且長期使用瀉藥也會導致腸道電解質(zhì)及菌群失調(diào)，正常排便機能被破壞而加重便秘。

4 小結(jié)

腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘嚴重程度與緩瀉劑應用種類、目前應用類型及用藥頻率、用藥天數(shù)呈正相關。這提示醫(yī)護人員應高度重視應用緩瀉劑的不良反應，針對患者不同的便秘分級進一步規(guī)范緩瀉劑的不同用藥標準及方法，尤其對長期便秘患者。本研究尚存在樣本量局限、僅對應用的緩瀉劑進行相關性分析，并未提出詳細的用藥指導等不足，今后研究應大樣本、多中心調(diào)查阿片類藥物相關性便秘患者緩瀉劑的應用情況，并針對不同等級的便秘給予針對性的護理措施及健康指導，以期完善緩瀉劑的用藥指導規(guī)范，從而緩解腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘情況。