趙炳媛，姜桂春，曹銀平，肖麗平，劉 鳳

（遼寧省腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

腫瘤患者因疾病及治療的特殊性，便秘發(fā)生率高達(dá)80%～90%［1］?；谔岣呋颊呱尜|(zhì)量及減輕因便秘導(dǎo)致的痛苦，國內(nèi)外相關(guān)指南及專家共識均推薦使用緩瀉劑預(yù)防及治療便秘［2-4］。但有文獻(xiàn)報道，長期使用刺激性瀉劑易造成腸道正常蠕動和排便功能紊亂,最終形成對瀉劑的依賴，一旦停藥便秘立即復(fù)發(fā),反復(fù)多次易引起大腸上皮損傷而形成瀉劑性結(jié)腸，即瀉藥性便秘［5］。 姚健鳳等［6］研究顯示，長期使用緩瀉劑可損傷腸肌間神經(jīng)叢，導(dǎo)致結(jié)腸對腸內(nèi)容物刺激的反應(yīng)性降低。吳至久等［7］研究顯示，長期服用緩瀉劑會加重慢傳輸性便秘的癥狀。目前，臨床針對瀉藥性便秘的研究主要集中在功能性便秘人群［8-9］，繼發(fā)性便秘患者長期服用緩瀉劑是否與便秘嚴(yán)重程度存在一定的關(guān)聯(lián)性值得探索。本研究通過探討腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度與應(yīng)用緩瀉劑的相關(guān)性，為臨床制訂規(guī)范性治療與級聯(lián)化護(hù)理干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年9月—2018年5月遼寧省腫瘤醫(yī)院收治住院的阿片類藥物相關(guān)性便秘的腫瘤患者。樣本量的計算按照量表條目數(shù)的5～10倍，再增加20%的流失率，計算得出樣本量為115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理和(或)細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤；②年齡≥18歲；③應(yīng)用阿片類藥物繼發(fā)便秘，診斷符合美國多學(xué)科工作組制訂的阿片類藥物相關(guān)性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；④自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理和(或)細(xì)胞學(xué)及相關(guān)影像學(xué)診斷為由局部病變、器質(zhì)性病變、腸道術(shù)后所致的腸道狹窄、腸造瘺、腸梗阻；②脊髓損傷所致神經(jīng)源性腸功能紊亂者；③行直接腹盆部放射治療者；④因精神因素或認(rèn)知障礙不能配合調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 基本資料問卷 采用研究者自行編制的一般資料和緩瀉劑應(yīng)用情況問卷，問卷經(jīng)5名工作10以上的腫瘤護(hù)理專家修訂形成，一般資料包括性別、婚姻、年齡、身高、體質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、文化程度、西醫(yī)診斷、醫(yī)療保險、轉(zhuǎn)移部位、病理類型、奧施康定使用劑量、鹽酸嗎啡使用劑量、曲馬朵使用劑量、泰勒寧使用劑量、阿片類藥物口服天數(shù)以及緩瀉劑的應(yīng)用種類、目前用藥類型、用藥頻率、用藥天數(shù)等。

1.2.1.2 腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘評估量表 采用毛孟婷等［11］研制的腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘評估量表，內(nèi)容包括排便規(guī)律、排便結(jié)局及藥物影響3個維度，共15個條目。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.850～1.000，Cronbach's α 系數(shù)為 0.852， 該量表與腸功能指數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.750，診斷閾值為11分，其靈敏度為94.4%，特異度為100%。量表便秘嚴(yán)重程度劃分：11分≤輕度便秘＜18分，18分≤中度便秘≤33分，重度便秘＞33分。

1.2.2 資料收集方法 經(jīng)醫(yī)院倫理部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人審批同意，由研究者獨立完成資料收集。研究者向患者講解問卷內(nèi)容及填寫要求后，由患者根據(jù)自身情況如實填寫。研究者檢查問卷完成情況并當(dāng)場收回。對填寫不全部分，研究者通過詢問患者、查閱住院病歷進(jìn)行補(bǔ)充。本研究共發(fā)放問卷115份，回收有效問卷115份，有效回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 雙人核對數(shù)據(jù)后錄入Excel，應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示。單因素分析采用秩和檢驗、方差分析，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 115例腫瘤患者中，男56例（48.70%）、女 59 例（51.30%），年齡（58.69±9.40）歲；平均身高 （166.85±7.97）cm，平均體質(zhì)量 （61.26±11.38） kg；已婚 114例（99.13%），未婚 1例（0.87%）；初中及以下學(xué)歷66例 （57.39%），高中及以上49例（42.61%）；月收入 2000元及以下 39例（33.91%），月收入2001元及以上76例 （66.09%）；退休人員50例（43.48%），其他 65例 （57.52%）；城市醫(yī)保 70例（60.87%），農(nóng)村合作醫(yī)療 23例（20.00%），其他 22例（19.13%）；肺癌 63例 （54.78%），乳腺癌 30例（26.09%），胃癌 5 例（4.35%），其他 17例（14.78%）；無轉(zhuǎn)移 11例（9.57%），有轉(zhuǎn)移 104例（90.43%）；鱗癌23例（20.00%），腺癌 46例（40.00%），浸潤性癌 28例（24.35%），其他 18例（15.65%）。

2.2 腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度的現(xiàn)狀 115例患者的便秘總分為（27.95±8.88）分，輕度便秘 19例（16.52%）、中度便秘 66例（57.39%）、重度便秘30例（26.09%）。

2.3 腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘應(yīng)用緩瀉劑的現(xiàn)狀 115例患者中，應(yīng)用緩瀉劑的患者87例（75.65%），緩瀉劑應(yīng)用種類≥2種 39例（33.91%），應(yīng)用潤滑性瀉藥10例 （8.70%），應(yīng)用滲透性瀉藥30例（26.09%），應(yīng)用刺激性瀉藥 43例（37.39%），間斷用藥77例（66.96%），持續(xù)用藥10例（8.70%）。 詳見表1。

2.4 腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度與應(yīng)用緩瀉劑的相關(guān)性分析 見表2。

表2 腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度與應(yīng)用緩瀉劑的相關(guān)性分析 （N=115）

3 討論

3.1 腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘以中度便秘為主 本研究結(jié)果顯示，115例腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘中，輕度便秘達(dá)16.52%，中度便秘達(dá)57.39%，重度便秘達(dá)26.09%，與梁小珍［12］對60例腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘的研究結(jié)果不一致。目前，國內(nèi)外針對緩解阿片類藥物相關(guān)性便秘的研究較多，但缺乏對阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度的認(rèn)識。且現(xiàn)有研究缺乏規(guī)范的評估工具、研究樣本量過少是導(dǎo)致腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度發(fā)生率差異較大的主要因素［13］。本研究腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度主要集中在中度便秘人群，可能與部分輕度患者缺乏便秘相關(guān)知識、未及時治療導(dǎo)致便秘發(fā)展到中度有關(guān)；還可能與重度便秘患者經(jīng)過有效治療與相關(guān)便秘知識的指導(dǎo)，由重度便秘緩解到中度便秘有關(guān)。

3.2 腫瘤患者應(yīng)對阿片類藥物相關(guān)性便秘存在緩瀉劑應(yīng)用不規(guī)范的問題 結(jié)果顯示，75.65%的腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘時應(yīng)用緩瀉劑，低于Abramowitz 等［14］研究的 84.70%；33.91%的腫瘤患者應(yīng)用緩瀉劑種類達(dá)2種及以上，高于Coyne等［15］研究的24.00%；37.39%的患者使用刺激性緩瀉劑，高于趙海鳴［16］研究的25.00%；66.96%的腫瘤患者間斷應(yīng)用緩瀉劑。腫瘤患者應(yīng)對阿片類藥物相關(guān)性便秘存在緩瀉劑應(yīng)用不規(guī)范的問題。分析原因：①本研究對象多數(shù)為老年患者，其文化水平偏低，缺乏醫(yī)療知識，部分人群缺乏用藥意識，導(dǎo)致緩瀉劑應(yīng)用率偏低；②本研究對象為腫瘤患者，長期口服阿片類藥物后便秘程度進(jìn)行性加重［17］，常規(guī)劑量或種類的緩瀉劑可能無法協(xié)助排便，導(dǎo)致其頻繁更換緩瀉劑種類及隨意增加劑量；③患者錯誤地認(rèn)為便秘是一種癥狀而非疾病，癥狀緩解后常自行停藥，便秘出現(xiàn)后再次用藥，出現(xiàn)反復(fù)間斷用藥的現(xiàn)象。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者的用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)其合理、規(guī)范使用緩瀉劑。

3.3 腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度與應(yīng)用緩瀉劑存在相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度與緩瀉劑應(yīng)用種類、用藥頻率、目前緩瀉劑應(yīng)用類型及緩瀉劑用藥天數(shù)呈正相關(guān)（r=0.316～0.603，P＜0.001），即緩瀉劑應(yīng)用種類越多、用藥頻率越少、緩瀉劑應(yīng)用類型的等級越高、緩瀉劑應(yīng)用天數(shù)越多，腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度越重。分析原因：首先，可能由于患者不能有效區(qū)分緩瀉劑等級而頻繁更換等級強(qiáng)的瀉藥 （刺激性瀉藥），因瀉藥刺激結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞致其損傷，導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)能力減弱致便秘愈發(fā)嚴(yán)重［7］；其次，患者已出現(xiàn)的便秘癥狀未經(jīng)緩瀉劑規(guī)范治療，使糞便在腸道內(nèi)停留時間過長，反復(fù)被腸道吸收后致糞便干硬，從而導(dǎo)致便秘加重；再次，長期應(yīng)用刺激性瀉藥，會反復(fù)刺激腸道而降低腸道對糞便的敏感性，使自主排便能力減弱而加重便秘，且長期使用瀉藥也會導(dǎo)致腸道電解質(zhì)及菌群失調(diào)，正常排便機(jī)能被破壞而加重便秘。

4 小結(jié)

腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘嚴(yán)重程度與緩瀉劑應(yīng)用種類、目前應(yīng)用類型及用藥頻率、用藥天數(shù)呈正相關(guān)。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視應(yīng)用緩瀉劑的不良反應(yīng)，針對患者不同的便秘分級進(jìn)一步規(guī)范緩瀉劑的不同用藥標(biāo)準(zhǔn)及方法，尤其對長期便秘患者。本研究尚存在樣本量局限、僅對應(yīng)用的緩瀉劑進(jìn)行相關(guān)性分析，并未提出詳細(xì)的用藥指導(dǎo)等不足，今后研究應(yīng)大樣本、多中心調(diào)查阿片類藥物相關(guān)性便秘患者緩瀉劑的應(yīng)用情況，并針對不同等級的便秘給予針對性的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)，以期完善緩瀉劑的用藥指導(dǎo)規(guī)范，從而緩解腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘情況。