龔 蕾，顧竹筠，潘劍蓉

（無錫市兒童醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

隨著人們生活水平的不斷提高，其對醫(yī)療服務(wù)的需求也日益多樣化。因此，在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)激烈競爭的環(huán)境下，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院管理者的重要目標(biāo)［1］。兒科作為較特殊的臨床科室，其質(zhì)量管理更成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。一方面，兒科患者年齡較小、各項(xiàng)機(jī)能較弱，容易對一些治療產(chǎn)生不良反應(yīng)，要求醫(yī)護(hù)人員具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煈B(tài)度［2］；其次，患兒家屬的過度保護(hù)，導(dǎo)致兒科護(hù)患、醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生，而相關(guān)摩擦和糾紛在不同程度上又阻礙了治療、護(hù)理工作的正常開展［3］。因此，全面改善科室護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量、減少糾紛，是全體兒科醫(yī)務(wù)工作者的努力方向［4］。Kano模型是東京理工大學(xué)教授狩野紀(jì)昭（Noriaki kano）等提出的針對產(chǎn)品/服務(wù)質(zhì)量分類和優(yōu)先排序的有效工具，其以用戶需求對滿意度的影響為基礎(chǔ)，通過發(fā)現(xiàn)兩者的關(guān)系以改進(jìn)工作措施［5］。Kano將產(chǎn)品/服務(wù)的質(zhì)量屬性分為魅力質(zhì)量（attractive quality）、期望質(zhì)量（one-dimensional quality）、必備質(zhì)量（must-be quality）、無差異質(zhì)量（indifference quality）和逆向質(zhì)量（reverse quality）五類。Kano模型在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛用于識別患者對護(hù)理服務(wù)的需求。本研究基于Kano模型對兒科患者及其家屬實(shí)施護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 流程改進(jìn)前的準(zhǔn)備工作

1.1 開展兒科護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查

1.1.1 基于Kano模型設(shè)計(jì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷科室組織部分高年資護(hù)人員開展討論會(huì)，結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果，并根據(jù)以往的治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，基于Kano理念設(shè)計(jì)編制兒科護(hù)理服務(wù)調(diào)查問卷。問卷包括：治療環(huán)境（6條目）、服務(wù)態(tài)度（7 條目）、操作技術(shù)（5條目）及健康宣教（5條目）4個(gè)維度，共23個(gè)條目，每項(xiàng)條目均設(shè)有5個(gè)選項(xiàng)，即“滿意”“理應(yīng)如此”“無所謂”“可以接受”和“不滿意”，依次計(jì)1～5分，總分115分。得分≥110分表示非常滿意，100～109分表示比較滿意，90～99分表示基本滿意，＜90分表示不滿意。經(jīng)檢測該問卷Cronbach's α 系數(shù)為 0.867。

1.1.2 實(shí)施調(diào)查 選取2017年7月就診于無錫市兒童醫(yī)院兒科的患兒家屬為調(diào)查對象，采用自行編制的護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前護(hù)理人員向患兒及家屬說明本次調(diào)查的目的及意義，以提高其依從性，同時(shí)告知填寫要求。共發(fā)放問卷239份，回收有效問卷222份，有效回收率為92.89%。調(diào)查涉及患兒116例，男75例，女41例；患兒年齡2～14歲，平均年齡（8.63±2.04）歲。被調(diào)查患兒家屬222名，男性116名，女性 106名，年齡29～78歲，平均年齡（38.37±8.26）歲；文化程度：小學(xué)及以下5例，初中46例，高中79例，大專及以上92例；與患兒的關(guān)系：父母207例，祖父母15例。

1.2 基于Kano模型進(jìn)行調(diào)查結(jié)果分析 結(jié)合調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，根據(jù)Kano模型對各條目進(jìn)行分類，包括基本需求、期望需求、興奮需求、無差異需求和反向需求。①基本需求（對應(yīng)必備質(zhì)量）：指患者對護(hù)理服務(wù)的基本要求，是必須有的屬性。當(dāng)其特性不足時(shí)，患者會(huì)不滿意；當(dāng)其特性充足時(shí)，患者也可能不會(huì)因此表現(xiàn)出滿意。②期望需求（對應(yīng)期望質(zhì)量）：指患者滿意狀況與需求的滿足程度成正比關(guān)系的需求。若此類需求得到滿足，患者滿意度會(huì)顯著增加；當(dāng)此類需求得不到滿足時(shí)，患者的不滿也會(huì)顯著增加。③興奮需求（對應(yīng)魅力質(zhì)量）：指不會(huì)被患者過分期望的需求。若患者的期望程度被滿足，其滿意度便會(huì)急劇上升，且一旦患者得到滿足，即使表現(xiàn)并不完善，其滿意情況亦是相當(dāng)高；即使無法滿足患者的期望需求，對其滿意度亦不會(huì)產(chǎn)生過多影響。④無差異需求（對應(yīng)無差異質(zhì)量）：不論提供與否，對患者滿意度均無影響。⑤反向需求（對應(yīng)逆向質(zhì)量）：有著引起患者強(qiáng)烈不滿的特性，多數(shù)患者根本無此需求，提供后反而導(dǎo)致其滿意度下降。具體Kano屬性分類表見表1。經(jīng)查閱資料、組織會(huì)議，討論并分析患兒及其家屬的護(hù)理需求后，進(jìn)行需求分類，結(jié)果詳見表2。因研究著眼于Kano模型對兒科護(hù)理質(zhì)量及家屬滿意度的積極影響，無差異需求、反向需求與宗旨不符，故不做進(jìn)一步分類探討。

2 基于Kano模型改進(jìn)護(hù)理流程

2.1 確保基本需求得到滿足 ①加強(qiáng)對科室護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過組織交流會(huì)及教育講座等，教會(huì)護(hù)士掌握快速、準(zhǔn)確識別危重患兒的方法。②完善兒科急診檢查制度，開設(shè)綠色通道，優(yōu)先搶救危重患兒，確保其得到及時(shí)救治。③針對新進(jìn)護(hù)理人員開設(shè)刺穿技術(shù)培訓(xùn)班，提高其抽血及注射水平。

2.2 提升對期望需求的滿足 加大患兒病情檢查力度?？剖铱山y(tǒng)一下發(fā)流程指引表，治療及檢查結(jié)束后護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患兒情況；完善各項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)；要求護(hù)理人員積極與患兒及其家屬進(jìn)行溝通，普及健康知識及治療注意事項(xiàng)。

2.3 關(guān)注興奮需求 通過在室內(nèi)張貼卡通宣傳海報(bào)、增設(shè)娛樂設(shè)施（如滑滑梯、蹺蹺板）等，優(yōu)化住院環(huán)境?？擅繉硬^(qū)及候診大廳設(shè)置資料取閱處，以便患兒家屬隨時(shí)了解相關(guān)護(hù)理事項(xiàng)；在候診區(qū)適當(dāng)播放一些動(dòng)畫片，以降低患兒及家長治療等候時(shí)的枯燥和焦慮。護(hù)士長每月底進(jìn)行檢查，并在科室全體會(huì)議中總結(jié)上階段的實(shí)施效果及問題，指出下階段需調(diào)整的項(xiàng)目，促進(jìn)質(zhì)量循環(huán)改進(jìn)。

表1 基于Kano模型的服務(wù)需求屬性分類表

表2 基于Kano模型的護(hù)理服務(wù)需求分類結(jié)果

3 護(hù)理流程改進(jìn)的效果評價(jià)

3.1 評價(jià)指標(biāo)及方法

3.1.1 患兒家屬滿意度 護(hù)理人員于實(shí)施改進(jìn)護(hù)理措施1個(gè)月后，再次使用前期編制的“護(hù)理服務(wù)滿意度問卷”對患兒家屬進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問卷243份，回收有效問卷227份，有效回收率為93.42%。227名患兒家屬中，男性115例，女性112例，年齡27～74歲，平均年齡（37.48±8.54）歲；文化程度：小學(xué)及以下 5例，初中52例，高中84例，大專及以上86例；與患兒的關(guān)系：父母216例，祖父母11例。

3.1.2 護(hù)理質(zhì)量 ①綜合評分。由護(hù)士長采用我院自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查表，于實(shí)施改進(jìn)護(hù)理前及實(shí)施1個(gè)月后對患兒家屬進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：科室治療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、健康宣教，每項(xiàng)內(nèi)容以10分制計(jì)分，得分越高表示護(hù)理質(zhì)量越好。②統(tǒng)計(jì)實(shí)施護(hù)理改進(jìn)后1個(gè)月內(nèi)護(hù)患糾紛、投訴的例數(shù)，與科室2017年7月的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行比較分析。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。護(hù)理質(zhì)量評分用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；護(hù)患糾紛率、投訴率及家屬滿意度均用例數(shù)、百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 護(hù)理流程改進(jìn)前后患兒家屬滿意度比較 護(hù)理流程改進(jìn)實(shí)施后，家屬滿意度高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 3 。

表3 護(hù)理流程改進(jìn)前后患兒家屬滿意度比較（N=227） [n（%）]

4.2 流程改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量比較 護(hù)理流程改進(jìn)實(shí)施后，患兒家屬對治療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)及健康宣教的評分均高于實(shí)施前；護(hù)患糾紛及投訴率均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 護(hù)理流程改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量評分比較

5 討論

5.1 Kano模型在護(hù)理工作中的積極意義 Kano模型是上世紀(jì)80年代在管理研究的背景下誕生的質(zhì)量模型理論，它能準(zhǔn)確識別并了解患者對護(hù)理服務(wù)的真正需求［6］。管理者以基于Kano模型的5個(gè)變量（基本需求、期望需求、興奮需求、無差異需求、反向需求）為基礎(chǔ)，通過開展問卷調(diào)查，進(jìn)行針對性地質(zhì)量調(diào)控，真正將患者所需服務(wù)發(fā)揮至最佳水平，有效避免了服務(wù)的盲目性［7］。兒科護(hù)理具有一定特殊性，患兒年齡小、主訴性差，且其病情一般變化較快。因此，兒科護(hù)理人員往往承受著較大的身心壓力，極易導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降，引起糾紛及投訴問題［8］。本研究將Kano模型應(yīng)用于兒科護(hù)理管理，通過調(diào)查了解患兒及其家屬的需求，篩選出目前急需改進(jìn)的護(hù)理措施，并針對性進(jìn)行完善，對促進(jìn)兒科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升具有積極意義。

5.2 基于Kano模型的護(hù)理流程改進(jìn)效果

5.2.1 可有效提高護(hù)理質(zhì)量 在本次研究中，實(shí)施流程護(hù)理改進(jìn)后，患兒家屬對治療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)及健康宣教的評分均高于改進(jìn)前，護(hù)患糾紛及投訴的發(fā)生率均明顯降低（P＜0.05）。說明Kano模型應(yīng)用于兒科護(hù)理可有效提高護(hù)理質(zhì)量。首先，通過前期的問卷調(diào)查，護(hù)理人員可以明確患兒及其家屬真正需要的護(hù)理服務(wù)，從而針對性進(jìn)行改進(jìn)，有利于提高護(hù)理質(zhì)量和患兒家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度［9］。在原有基礎(chǔ)上結(jié)合患者需求進(jìn)行的軟件及硬件改進(jìn)，如開展護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、開設(shè)綠色通道等，均能提高急診治療及后續(xù)護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量［10］。下發(fā)流程指引表、制訂操作標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)護(hù)患交流等，不僅可使患兒及其家屬享受到完備、全面的護(hù)理服務(wù)，在改善護(hù)理水平方面亦具有積極作用［11］。優(yōu)化住院環(huán)境、設(shè)置資料取閱處、播放動(dòng)畫等，一方面滿足了家屬的知識需求，使其在護(hù)理過程中可以更好地起到監(jiān)督作用；另一方面，環(huán)境的改善也有助于調(diào)節(jié)原有的緊張氛圍，可提高患兒的依從性，進(jìn)而可以充分發(fā)揮各項(xiàng)治療、護(hù)理干預(yù)的效果，可有效促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升，減少糾紛、投訴等問題的發(fā)生［12-13］。

5.2.2 有助于提升患兒家屬的滿意度 結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理流程改進(jìn)后，家屬滿意度（90.75%）高于改進(jìn)前（90.75%vs 71.81%，P＜0.05）。 這可能是由于護(hù)理措施改進(jìn)后，護(hù)理質(zhì)量得到提高，促進(jìn)了患兒家屬滿意度的提升。Kano模型較其他模式的區(qū)別在于，實(shí)施者可根據(jù)服務(wù)對象的主觀體驗(yàn)進(jìn)行分析，并針對性改進(jìn)原有措施，而并非由實(shí)施者或研究團(tuán)隊(duì)成員獨(dú)立分析問題、自主改進(jìn)。因此，基于Kano模型的改進(jìn)結(jié)果必將高度迎合患兒及其家屬的護(hù)理需求。所以，改進(jìn)措施實(shí)施后，家屬滿意度得到較大提高［16］。

6 小結(jié)

基于Kano模型的護(hù)理流程改進(jìn)，圍繞提升服務(wù)質(zhì)量，將患兒及家屬需求進(jìn)行分類分析，有利于尋找流程改進(jìn)的突破點(diǎn)，對于提升兒科病房管理質(zhì)量、提高患兒家屬滿意度、促進(jìn)患兒康復(fù)有積極作用。